13 de março de 2022

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Conduta da empresa de planos de saúde foi considerada abusiva pelo tribunal paulista

Com esse entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Unimed custeie o tratamento de uma paciente com diabetes, além de ressarcir R$ 30,5 mil gastos pela autora com procedimentos negados pela empresa.

A paciente é portadora de diabetes mellitus tipo 1, com quadro grave de hipoglicemia noturna assintomática, e recebeu indicação médica para uso de um sensor de glicose, que possibilita melhor controle dos níveis glicêmicos. O tratamento foi negado pela Unimed, com o argumento de que não está elencado no rol da ANS.

Diante disso, a paciente adquiriu o equipamento e os insumos por conta própria, com ajuda de familiares, desembolsando o valor total de R$ 30,5 mil. Em seguida, ela acionou o Judiciário e a operadora foi condenada em primeiro e segundo graus. O relator, desembargador João Carlos Saletti, negou provimento ao recurso da Unimed.

Para ele, a recusa da ré em cobrir o tratamento da autora configurou comportamento abusivo, principalmente porque não cabe ao plano de saúde a escolha do procedimento a ser adotado pelo médico, e muito menos a verificação de sua pertinência, conforme jurisprudência do próprio TJ-SP.

“Ademais, a atitude da operadora de saúde em não fornecer o tratamento médico ofende o princípio da razoabilidade, caracterizando, ainda, a abusividade descrita pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor, além de obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade”, diz o acórdão, destacando trecho da sentença de primeira instância.

Na visão do relator, se o contrato do plano de saúde assegura o tratamento da diabetes, mas não prevê expressa exclusão de cobertura para o tratamento com o aparelho indicado, não pode a operadora limitar e excluir as opções da consumidora.

“A negativa de cobertura revela abusividade por fundamentar-se em argumento de todo improcedente, qual seja, o de não preencher os requisitos estabelecidos pela ANS para que sua autorização seja obrigatória. Enfim, inaplicável a limitação contratual quanto à cobertura do tratamento com o aparelho indicado pelo médico assistente, indispensáveis ao trato da saúde da autora”.


1050902-36.2020.8.26.0002

Fonte: TJSP