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Plano de saúde deve ser mantido durante o período de aviso prévio, decide a 10ª Turma do TRT/RJ

Por unanimidade, o colegiado acompanhou o entendimento do relator.

Postado em 03 de Outubro de 2022

Reprodução: Pixabay.com

A 10ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 1ª Região (TRT/RJ) negou  provimento ao recurso ordinário interposto pelo Hospital Esperança S.A e manteve a condenação da entidade a reestabelecer o plano de saúde de uma ex-empregada e do seu filho.  Por unanimidade, o colegiado acompanhou o entendimento do relator, desembargador Marcelo Antero de Carvalho, concluindo que uma vez que o período relativo ao aviso prévio indenizado integra o contrato de trabalho, o plano de saúde concedido pelo empregador deve ser mantido até o respectivo termo final.

A trabalhadora narrou na petição inicial que foi dispensada sem justa causa em 21/1/2021 e, no dia seguinte à data da dispensa, teve seu plano de saúde cancelado. Argumentou que a empresa, além de retirar o benefício, não deu a opção para continuar sendo  beneficiária durante o  curso do aviso prévio. Requereu o reestabelecimento do seu plano de saúde e do seu filho menor de idade.

Em sua defesa, o hospital alegou que a trabalhadora não contribuía para a manutenção do plano de saúde, sendo apenas co-participante. Por isso, não lhe seria assegurado o direito de optar pela sua continuação como beneficiária. Ademais, argumentou que não havia nos autos a demonstração de que, ao tempo da dispensa, a trabalhadora informou  seu interesse na manutenção do plano.

O juízo da 56ª Vara do Trabalho do Rio de Janeiro, onde o processo foi julgado em primeira instância, concluiu ser ilegal a suspensão do plano de saúde antes de acabar o prazo do aviso prévio indenizado. Assim, a magistrada Christiane Zanin, observando a função social da empresa de cumprir o direito fundamental à saúde, condenou o hospital a reestabelecer o plano de saúde da trabalhadora e de seu dependente, pelo prazo de 42 dias referentes ao aviso prévio e a pagar indenização por danos morais e materiais. Inconformada com a decisão, a entidade recorreu.

Em segundo grau, o caso foi analisado pelo desembargador Marcelo Antero De Carvalho. Inicialmente, o magistrado esclareceu que acolheu a divergência do desembargador Flávio Ernesto Rodrigues Silva, retificando seu voto. O relator observou que, nos termos da Orientação Jurisprudencial 82 da SDI-1 do TST, abaixo transcrita, o prazo relativo ao aviso prévio indenizado integra o contrato de trabalho:

AVISO PRÉVIO INDENIZADO. EFEITOS. SUPERVENIÊNCIA DE AUXÍLIO-DOENÇA NO CURSO DESTE (conversão das Orientações Jurisprudenciais nºs 40 e 135 da SBDI-1) – Res. 129/2005, DJ 20, 22 e 25.04.2005.

A projeção do contrato de trabalho para o futuro, pela concessão do aviso prévio indenizado, tem efeitos limitados às vantagens econômicas obtidas no período de pré-aviso, ou seja, salários, reflexos e verbas rescisórias. No caso de concessão de auxílio-doença no curso do aviso prévio, todavia, só se concretizam os efeitos da dispensa depois de expirado o benefício previdenciário. (ex-OJs nºs 40 e 135 da SBDI-1 – inseridas, respectivamente, em 28.11.1995 e 27.11.1998)

“Por este motivo, o plano de saúde concedido pelo empregador deve ser mantido até o respectivo termo final, por se tratar de vantagem pecuniária decorrente do pacto laboral, nos termos da súmula 371 do TST”, concluiu o relator. Assim, o colegiado negou provimento ao recurso do hospital e manteve a sentença condenatória.

Nas decisões proferidas pela Justiça do Trabalho, são admissíveis os recursos enumerados no art. 893 da CLT.

PROCESSO nº 0100168-52.2021.5.01.0056

Fonte: TRT1

Plano de saúde não pode desconsiderar epidemia ao cancelar contrato, diz STJ

A crise sanitária causada pela epidemia sanitária da Covid-19 não é, por si só, justificativa para que o beneficiário de um plano de saúde atrase o pagamento das mensalidades. Por outro lado, ela não pode ser desprezada pela empresa ao tomar a decisão de rescindir o contrato.

8 de setembro de 2022

Empresa que sempre tolerou atrasos dos beneficiários escolheu o momento da epidemia da Covid-19 cancelar contrato
Agência Brasil

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso especial ajuizado por um plano de saúde que, apesar de tolerar atrasos de pagamento desde 2005, escolheu o auge da epidemia para cancelar o contrato de um casal.

O rito legal exigido para rescisão foi corretamente cumprido. A empresa esperou 60 dias de inadimplência e comunicou formalmente os beneficiários no prazo razoável. No momento da rescisão, no entanto, todas as parcelas atrasadas estavam quitadas, com correção monetária e juros.

Ao ajuizar a ação, o casal confirmou que os atrasos eram anteriores à epidemia da Covid-19, mas que a dificuldade financeira foi causada por reparos necessários ao caminhão que possuem, o qual representa sua única fonte de renda. E que a situação foi agravada pela crise sanitária.

Para o Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul, a conduta da operadora foi contraditória, pois acatou pagamentos com atrasos desde 2005, mas subitamente decidiu rescindir o contrato no momento em que milhares de brasileiros morreram, muitos sem ter acesso à saúde privada.

Relatora no STJ, a ministra Nancy Andrighi concordou. Destacou que a rescisão por inadimplemento deve ser considerada a última medida, e que o dever da boa-fé impõe que a operadora de plano de saúde aja visando à preservação do vínculo contratual.

“Cabe salientar que a situação de pandemia não constitui, por si só, justificativa para o não-pagamento, mas é circunstância que, por seu grave impacto na situação socioeconômica mundial, não pode ser desprezada pelos contratantes, tampouco pelo Poder Judiciário”, afirmou a relatora. A votação foi unânime.
REsp 2.001.686

*Por Danilo Vital – correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 8 de setembro de 2022, 8h46

Convênio deve autorizar atendimento de urgência a partir da assinatura do contrato

O colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.

Postado em 30 de Agosto de 2022

A 4ª Turma Cível do TJDFT condenou a Amil Assistência Médica Internacional S.A. a custear todo o atendimento de segurada que precisou usar o plano de saúde após a assinatura do contrato, mas antes da entrada em vigor. O colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.

No recurso apresentado contra o convênio, a autora afirma que não tem doença preexistente à assinatura do contrato. Informa que apenas relatou ao médico que recebeu atendimento devido a dores abdominais, mas sem conhecer a origem da dor. Narra, ainda, que doou sangue na mesma semana em que passou a sentir as dores. Destaca que a carência para atendimento de urgência é de no máximo 24h, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que o contrato deve ser interpretado a favor do segurado. Por último, reforça que o tratamento recusado consta na cobertura básica do plano de saúde e que a recusa de cobertura é abusiva e fere o princípio da dignidade da pessoa humana. 

A seguradora, por sua vez, alega que a solicitação de atendimento ocorreu dentro do prazo de carência autorizado pela Lei 9.656/1998 e que a guia de internação demonstra a existência de doença preexistente omitida pela autora (recorrente) no momento da contratação. Pondera que as cláusulas limitadoras de direitos devem ser observadas a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato.

Ao analisar a sentença de origem e a argumentação da empresa ré, o desembargador relator observou que não tem amparo legal a recusa de cobertura apoiada na preexistência de doença e na carência para atendimento de emergência. “A r. sentença partiu da premissa – equivocada, data venia – de que, para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da vigência do contrato, quando, em conformidade com o artigo 11 da Lei 9.656/1998, deve ser adotada como referência, para esse fim, a data da contratação”, informou o julgador.

O magistrado reforçou que, à luz dessa prescrição legal, preexistência da doença deve ser aferida em função da data em que o contrato foi assinado e que o consumidor apresentou sua “declaração de saúde”. Esse também é o entendimento da Resolução ANS 162/2007 e do STJ. O relator registrou que a contratação foi celebrada no dia 4/3/2021 e nesse mesmo dia a autora apresentou sua “declaração de saúde”, com afirmação de que desconhecia doenças preexistentes. Dessa maneira, o fato de ter passado mal e sido atendida em 12/3/2021, ou seja, antes da vigência do contrato estipulada para o dia 15 daquele mês, não evidencia má-fé hábil a suprimir a cobertura contratual pleiteada.

O colegiado concluiu que, como o atendimento médico aconteceu após a contratação do plano de saúde, não conta com amparo legal ou contratual a negativa da ré à cobertura. Assim como também não há legislação para legitimar a recusa com base na carência contratual, uma vez que a lei 9.656/98 dispõe que, durante esse período, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência. Assim, a ré terá que custear integralmente o tratamento emergencial prescrito pelo médico assistente.

A decisão foi unânime.

Processo: 0704746-42.2021.8.07.0007

Fonte: TJDFT

Plano de saúde deve custear cirurgia de redução de mamas, diz TJ-SP

É abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.

23 de agosto de 2022

Plano de saúde deve custear cirurgia de redução de mamas, decide TJ-SP

O entendimento é da 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao determinar que um plano de saúde custeie uma cirurgia de redução de mamas de uma paciente que sofre de dorsalgia (dores nas costas). A decisão foi por unanimidade. 

Ao recorrer da decisão de primeira instância, favorável à paciente, a operadora sustentou que a cirurgia de redução de mamas teria caráter estético. Além disso, afirmou que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que seria taxativo, e não exemplificativo.

No entanto, a relatora, desembargadora Mônica de Carvalho, rejeitou o recurso e citou a Súmula 102 do próprio TJ-SP, que estabelece que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Conforme a magistrada, se prevalecesse a tese de que somente os procedimentos ou medicamentos listados deveriam ter cobertura contratual, se impediria a aplicação dos benefícios dos avanços da ciência, fugindo ao próprio objeto do contrato, que é o de prestar assistência médica ao segurado de forma eficiente e confortável.

“Entende-se a preocupação das empresas em evitar o custeio, mas, no caso concreto, está se realizando o próprio objeto do contrato, qual seja, a busca da cura. Não importa que o tratamento tenha sido recentemente disponibilizado, que haja indicação para outra doença, ou que não conste da lista da ANS. Importa que o médico o considera adequado ao tratamento do paciente”, disse.

A relatora ainda considerou “injusta” a recusa do plano em cobrir a cirurgia de redução de mamas da autora: “Não se pode falar em procedimento estético se o médico responsável faz indicação da cirurgia para o tratamento da dorsalgia de que padece a autora”.

Para Carvalho, ainda que se entendesse que o rol da ANS é taxativo, há cobertura contratual para a doença da autora (dorsalgia) e, dessa forma, o procedimento que visa seu tratamento (cirurgia de redução de mamas) também deveria receber a cobertura contratual.


Processo nº 1065420-96.2018.8.26.0100

Fonte: TJSP

Plano de saúde incorre em contradição ao renegociar dívida e notificar sobre rescisão por falta de pagamento

03/08/2022

​Por considerar que houve comportamento contraditório do plano de saúde, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou recurso especial no qual a operadora sustentava a validade de rescisão unilateral de contrato com base na inadimplência do titular. Para o colegiado, embora o beneficiário tivesse sido devidamente notificado, a operadora, ao renegociar a dívida e receber mensalidade mesmo após a notificação, acabou gerando a legítima expectativa de que o plano seria mantido.

O recurso teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada pelo beneficiário, para que fosse mantido o contrato de plano de saúde. A sentença julgou o pedido procedente e foi mantida pelo Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO).

Para o tribunal, a notificação sobre a rescisão unilateral foi inválida, pois não foi recebida pelo titular, mas por terceiro, o que violaria o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/1998. O TJGO também considerou que o titular, apesar da inadimplência, renegociou a dívida, o que tornaria a rescisão arbitrária.

Por meio do recurso especial, a operadora alegou que a notificação foi entregue no mesmo endereço indicado pelo autor da ação na petição inicial, e que não haveria obrigatoriedade de notificação pessoal do contratante.

Plano violou boa-fé objetiva e criou legítima expectativa de manutenção contratual

A ministra Nancy Andrighi explicou que a Lei 9.656/1998 exige, para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde em virtude de fraude ou não pagamento das mensalidades, que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Por outro lado, segundo a relatora, a legislação não exige expressamente a notificação pessoal do titular, motivo pelo qual deve ser admitida a comunicação por via postal com aviso de recebimento – ela apenas deve ser entregue no endereço do consumidor, nos termos da Resolução 28/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entretanto, embora tenha havido a correta comunicação prévia, Nancy Andrighi destacou que a operadora renegociou a dívida do titular do plano e, após notificá-lo da rescisão do contrato, recebeu o pagamento da mensalidade seguinte, o que caracteriza comportamento contraditório da empresa.

Essa conduta, para a ministra, violou a boa-fé objetiva, “por ser incompatível com a vontade de extinguir o vínculo contratual, criando, no beneficiário, a legítima expectativa de sua manutenção”.

REsp 1.995.100.

Fonte: STJ

Plano de saúde é condenado a pagar indenização e arcar com despesas de UTI neonatal

Cada autor receberá R$ 6 mil.

Postado em 18 de Julho de 2022

Juiz da 19ª Vara Cível de Brasília condenou a Sul América Companhia de Seguro Saúde a autorizar e custear integralmente a internação em UTI neonatal de um recém-nascido, bem como a pagar aos pais da criança os danos morais sofridos.

Os autores contam que contrataram o plano de saúde e, com o nascimento do filho, em 28/11/2021, a Sul América se negou a arcar com os custos de internação de emergência em UTI.   Assim, dentre os pedidos, solicitam que a ré arque com a cobertura do tratamento da criança e indenize cada autor por danos morais.

Em sua defesa, a ré argumenta que a negativa de cobertura não se deu por alegada carência contratual, mas tão somente pela internação em hospital que não integra a rede de cobertura da ré, não havendo que se falar em descumprimento contratual.

Na análise dos autos, o juiz cita que os planos de saúde que disponibilizam atendimento obstetrício devem cobrir as despesas com tratamento de recém-nascido nos 30 primeiros dias de vida, seja a criança filha de titular do plano, seja de dependente, conforme disposto no art. 12, III, a da Lei n° 9.656/98.

Segundo o magistrado, nos termos da referida lei, é considerada uma das exigências mínimas dos contratos de plano de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Sendo assim, para o magistrado, o pedido de cobertura do tratamento das despesas médicas da criança deve ser julgado procedente. Quanto aos danos morais, o juiz afirma que “a recusa da parte ré na autorização de tratamento de emergência atinge a esfera subjetiva do paciente que, já debilitado pela sua condição de saúde, vê sua situação agravada diante da injusta recusa do plano de saúde, o que lhe ocasiona aflição psicológica e angústia. No caso de recém-nascido, certamente o dano também é causado aos seus pais, contratantes do plano”. Razão pela qual o julgador entendeu ser adequado o valor de R$ 6 mil para cada autor como proporcional ao caso analisado.

Cabe recurso.

Acesse o PJe1 e confira o processo: 0731390-34.2021.8.07.0003

Fonte: TJDFT

Juiz ordena que plano de saúde forneça medicamento fora do rol da ANS

8 de julho de 2022

A contraindicação de medicamentos recomendados para o tratamento de uma doença caracteriza a exceção para o fornecimento por parte de plano de saúde de remédio que não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Juiz entendeu que o caso julgado se enquadra nas exceções ao rol da ANS

Esse foi o entendimento utilizado pelo juiz Cássio Pereira Brisola, da 1ª Vara Cível de São Paulo, para obrigar a operadora SulAmérica a fornecer um medicamento que não consta no rol da ANS a um de seus segurados. 

A autora da ação, que tem 74 anos, acionou o Poder Judiciário após ver negado pelo plano de saúde o fornecimento dos medicamentos Ibarutinibe e Rituximbe, usados para o tratamento de macroglobulinemia de Waldenströn —  um tipo de linfoma em que as células cancerígenas produzem grandes quantidades da proteína macroglobulina.

O medicamento foi receitado pelo médico da paciente, mas teve o fornecimento negado pela SulAmérica com a justificativa de que não está na lista da ANS. 

Ao analisar a matéria, o juiz entendeu que o caso se enquadrava nas exceções do rol taxativo da agência e citou jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo que diz que a eleição do tratamento compete ao médico, e não à seguradora. 

Diante disso, ele deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos de que a segurada precisa dentro do prazo de cinco dias. Também autorizou — em caso de inércia do plano de saúde — a compra do medicamento com direito a reembolso, obtido por meio do bloqueio do valor pelo sistema Sisbajud. 

“A decisão do juiz Cassio Pereira Brisola é importante para reconhecer a nova realidade da ‘taxatividade mitigada’ a ser aplicada aos processos. Ao mesmo tempo em que a 2ª Seção do STJ entendeu ser taxativo em regra o rol de procedimentos da ANS, também reconheceu a possibilidade dos planos de saúdes custearem procedimentos na lista em situações excepcionais”, afirmou o advogado Cláudio Castello de Campos Pereira, que atuou no caso. 

Segundo ele, com o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a instrução processual demandará uma rigorosa demonstração técnica das solicitações médicas e os operadores do Direito terão de se aprofundar nas minúcias de cada caso. 

Novo rumo
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir a contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.

Apesar do entendimento do STJ, o TJ-SP tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.


1008309-91.2022.8.26.0011
(TJSP)

*Por Rafa Santos – repórter da revista Consultor Jurídico.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 7 de julho de 2022, 20h11

Plano de saúde terá de ressarcir consumidor por cirurgia feita fora da rede credenciada após negativa de cobertura

06/07/2022

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por maioria, decidiu que uma operadora de plano de saúde terá de ressarcir um cliente das despesas com cirurgia para colocação de marca-passo, realizada fora da rede credenciada depois que a cobertura pelo plano foi indevidamente negada. O colegiado, porém, limitou o ressarcimento aos valores da tabela de preços do plano de saúde contratado.

A decisão reformou parcialmente o acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) que havia condenado a operadora a indenizar integralmente os custos da operação, bem como os gastos como hospedagem e alimentação. No entanto, foi mantida a indenização de R$ 10 mil por danos morais.

Após o plano negar a realização do procedimento, o consumidor, que mora em Vitória, se submeteu à cirurgia em um hospital renomado de São Paulo. A seguir, pediu em juízo o ressarcimento integral dos valores gastos (danos materiais), inclusive com acompanhante, e indenização por danos morais – o que foi julgado procedente em primeira e segunda instâncias.

Enfermidade causava risco de morte

Inicialmente, o relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão, em decisão monocrática, deu provimento ao recurso da operadora para julgar improcedentes os pedidos indenizatórios, sob o fundamento de que o consumidor pretendeu impor unilateralmente o pagamento de hospital de altíssimo custo, localizado em outra capital, em vez de ajuizar ação para obrigar o plano a cobrir o tratamento.

Contra essa decisão, o segurado interpôs agravo interno para a turma, que foi acolhido nos termos do voto do ministro Marco Buzzi. De acordo com o magistrado, depreende-se da sentença e do acórdão recorrido que a negativa de cobertura foi indevida, a colocação de marca-passo era imprescindível e havia urgência, pois o quadro de arritmias causava risco de morte.

Na avaliação do ministro, as alegações do plano de saúde – de que o tratamento não estaria coberto pelo contrato e de que a cirurgia foi realizada fora da rede credenciada e da área de abrangência – não podem ser analisadas, pois não foram debatidas nas instâncias ordinárias e porque seria necessário o revolvimento de provas, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.

Limitação ao preço de tabela afasta enriquecimento indevido

Marco Buzzi lembrou que, conforme o entendimento da corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticada no respectivo produto (REsp 1.575.764).

No caso dos autos, afirmou, em razão de a operadora ter recusado indevidamente o tratamento, é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que fogem à cobertura contratual, como hospedagem, transporte e alimentação.

“A limitação de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”, apontou.

O ministro também observou que o dano moral fixado em R$ 10 mil, em razão da negativa de cobertura do tratamento cirúrgico, “é absolutamente razoável frente ao abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e da proporcionalidade”.

REsp 1.933.552.

Fonte: STJ

Plano de saúde deve fornecer sensor de glicose a segurada com diabetes

13 de março de 2022

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Conduta da empresa de planos de saúde foi considerada abusiva pelo tribunal paulista

Com esse entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Unimed custeie o tratamento de uma paciente com diabetes, além de ressarcir R$ 30,5 mil gastos pela autora com procedimentos negados pela empresa.

A paciente é portadora de diabetes mellitus tipo 1, com quadro grave de hipoglicemia noturna assintomática, e recebeu indicação médica para uso de um sensor de glicose, que possibilita melhor controle dos níveis glicêmicos. O tratamento foi negado pela Unimed, com o argumento de que não está elencado no rol da ANS.

Diante disso, a paciente adquiriu o equipamento e os insumos por conta própria, com ajuda de familiares, desembolsando o valor total de R$ 30,5 mil. Em seguida, ela acionou o Judiciário e a operadora foi condenada em primeiro e segundo graus. O relator, desembargador João Carlos Saletti, negou provimento ao recurso da Unimed.

Para ele, a recusa da ré em cobrir o tratamento da autora configurou comportamento abusivo, principalmente porque não cabe ao plano de saúde a escolha do procedimento a ser adotado pelo médico, e muito menos a verificação de sua pertinência, conforme jurisprudência do próprio TJ-SP.

“Ademais, a atitude da operadora de saúde em não fornecer o tratamento médico ofende o princípio da razoabilidade, caracterizando, ainda, a abusividade descrita pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor, além de obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade”, diz o acórdão, destacando trecho da sentença de primeira instância.

Na visão do relator, se o contrato do plano de saúde assegura o tratamento da diabetes, mas não prevê expressa exclusão de cobertura para o tratamento com o aparelho indicado, não pode a operadora limitar e excluir as opções da consumidora.

“A negativa de cobertura revela abusividade por fundamentar-se em argumento de todo improcedente, qual seja, o de não preencher os requisitos estabelecidos pela ANS para que sua autorização seja obrigatória. Enfim, inaplicável a limitação contratual quanto à cobertura do tratamento com o aparelho indicado pelo médico assistente, indispensáveis ao trato da saúde da autora”.


1050902-36.2020.8.26.0002

Fonte: TJSP

Plano é obrigado a dar tratamento integral a menino autista, decide TJ-SP

4 de março de 2022

A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que a Unimed Santos cubra o tratamento multidisciplinar para um menino de três anos portador de transtorno do espectro autista. Na decisão, o tribunal estipulou prazo de cinco dias para que o plano de saúde cumpra a decisão, sob pena de multa diária de R$ 500.

Plano de saúde deve conceder o tratamento nos moldes prescritos pelo médico

De acordo com o processo, os médicos que atendem a criança solicitaram tratamento com terapia pelo método ABA (Applied Behavior Analysis, ou Análise do Comportamento Aplicada, em português), psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicomotricidade aquática, arteterapia, pet terapia e auxiliar terapêutico.

O plano de saúde, porém, autorizou apenas a terapia psicológica, fonoaudiologia e terapia ocupacional, negando as demais. Diante disso, a mãe da criança acionou a Justiça para a concessão de tutela de urgência a fim de garantir o tratamento integral.

Ao analisar a questão, o desembargador Luiz Antonio Costa, relator do caso na 7ª Câmara, entendeu que as provas documentais presentes nos autos foram suficientes para atender ao pedido. “O tratamento deve ser iniciado de forma rápida para garantir melhores resultados”, registrou.

O desembargador observou, ainda, que cabe somente ao médico que acompanha o paciente deliberar sobre o tratamento que julgue ser mais adequado, bem como o seu prazo de duração.

Assim, ordenou que o plano de saúde conceda os cuidados nos moldes prescritos, exceto o de auxiliar terapêutico. “Anote-se que o auxiliar terapêutico em casa e na escola não pode ser considerado tratamento a ser coberto pelo plano de saúde”, disse o desembargador.

Com a decisão, a criança deverá ser atendida em clínica credenciada ou custeada pela Unimed Santos, quando a operadora não dispuser de profissional habilitado para a realização do procedimento prescrito.

Fonte: TJSP