12 de julho de 2022

Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que a administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado do segurado, uma vez que estas devem ser determinadas pelo médico responsável pelo caso, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente. 

Unimed terá de fornecer tratamento fora
do rol da ANS para criança com autismo
Reprodução

Esse foi um dos fundamentos adotados pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Sergipe para confirmar a decisão que obrigou a operadora Unimed a fornecer tratamento para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista. 

A decisão foi provocada por agravo de instrumento interposto pela operadora com a alegação de que o relatório e o receituário médico apresentados pela família da criança não eram suficientes para comprovar a necessidade do tratamento, uma vez que o diagnóstico de transtorno do espectro autista é complexo e exige uma equipe multidisciplinar. 

A empresa também sustentou que o Superior Tribunal de Justiça definiu ser taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cobertura dos planos de saúde, o que implica dizer que, não estando os tratamentos solicitados ali elencados, não há obrigatoriedade para seu fornecimento.

Ao analisar o caso, porém, a desembargadora Iolanda Santos Guimarães lembrou que a Constituição Federal classifica como fundamental o direito à saúde por ser um bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, de modo que não pode ser confundido com simples mercadoria ou outras atividades econômicas. 

“O documento elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde. Não se trata, portanto, de rol taxativo”, argumentou ela. A família da criança foi representada pelo advogado Flávio Cardoso.

“É uma decisão humana e técnica, que preserva a autonomia dos tribunais do país, bem como confirma o posicionamento do TJ-SE, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo, uma vez que apenas indica os procedimentos mínimos que não podem ser negados”, afirmou o advogado. 

Decisões divergentes
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

No entanto, tribunais pelo país não têm seguido a decisão do STJ. O TJ-SP, por exemplo, tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.


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*Por Rafa Santos – repórter da revista Consultor Jurídico.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 11 de julho de 2022, 20h06