Posts

Sancionada lei que permite a cobertura de tratamentos não listados pela ANS

Medida busca evitar descontinuidade de tratamentos médicos

22/09/2022

Foto de um médico mexendo no computador. Em cima da mesa estão uma calculadora, um estetoscópio e gráficos,

Rol da ANS servirá de referência básica para os planos de saúde

O presidente Jair Bolsonaro sancionou a Lei 14.454/22, que estabelece critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma foi publicada no Diário Oficial da União desta quinta-feira (22).

Pela lei, o tratamento ou o procedimento que não estiver previsto no rol da ANS deverá ser coberto pelos planos de saúde, desde que exista a comprovação científica de sua eficácia ou haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de renome internacional.

O texto estabelece que o rol, atualizado pela ANS, servirá apenas como referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Caberá à agência editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.

A lei determina ainda que as operadoras dos planos de saúde também estarão submetidas às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

A norma é originária do Projeto de Lei 2033/22, apresentado por um grupo de trabalho da Câmara dos Deputados. O texto altera a Lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, e foi aprovado pela Câmara e pelo Senado Federal em agosto.

Lista
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde consiste de uma lista, aprovada por meio de resolução da ANS, que é atualizada periodicamente. Nela, são elencados os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme a segmentação assistencial do plano.

Essa lista serve como referência para a assistência prestada no âmbito da saúde suplementar acerca dos procedimentos e tratamentos que obrigatoriamente deveriam ser oferecidos, e que, até o momento, deixava a critério dos planos de saúde a concessão de exames e tratamentos não listados, o que, em muitas situações, acabava sendo decidido pelo Poder Judiciário.

Decisão do STJ
Recentemente o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que esse rol, em regra, seria taxativo e que, portanto, as operadoras de saúde não estariam obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, o que poderia levar à descontinuidade de tratamentos, especialmente no caso de doenças raras.

O projeto de lei da Câmara foi apresentado em resposta a essa decisão.

Reportagem – Noéli Nobre
Edição – Natalia Doederlein
Com informações da Secretaria-Geral da Presidência da República

Fonte: Agência Câmara de Notícias

/por

Apesar do STJ, TJ-SE manda operadora fornecer tratamento fora do rol da ANS

12 de julho de 2022

Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que a administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado do segurado, uma vez que estas devem ser determinadas pelo médico responsável pelo caso, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente. 

Unimed terá de fornecer tratamento fora
do rol da ANS para criança com autismo
Reprodução

Esse foi um dos fundamentos adotados pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Sergipe para confirmar a decisão que obrigou a operadora Unimed a fornecer tratamento para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista. 

A decisão foi provocada por agravo de instrumento interposto pela operadora com a alegação de que o relatório e o receituário médico apresentados pela família da criança não eram suficientes para comprovar a necessidade do tratamento, uma vez que o diagnóstico de transtorno do espectro autista é complexo e exige uma equipe multidisciplinar. 

A empresa também sustentou que o Superior Tribunal de Justiça definiu ser taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cobertura dos planos de saúde, o que implica dizer que, não estando os tratamentos solicitados ali elencados, não há obrigatoriedade para seu fornecimento.

Ao analisar o caso, porém, a desembargadora Iolanda Santos Guimarães lembrou que a Constituição Federal classifica como fundamental o direito à saúde por ser um bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, de modo que não pode ser confundido com simples mercadoria ou outras atividades econômicas. 

“O documento elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde. Não se trata, portanto, de rol taxativo”, argumentou ela. A família da criança foi representada pelo advogado Flávio Cardoso.

“É uma decisão humana e técnica, que preserva a autonomia dos tribunais do país, bem como confirma o posicionamento do TJ-SE, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo, uma vez que apenas indica os procedimentos mínimos que não podem ser negados”, afirmou o advogado. 

Decisões divergentes
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

No entanto, tribunais pelo país não têm seguido a decisão do STJ. O TJ-SP, por exemplo, tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.


202200720203

*Por Rafa Santos – repórter da revista Consultor Jurídico.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 11 de julho de 2022, 20h06

/por

STJ retoma julgamento de ações sobre rol da ANS nesta quarta-feira (8/6)

8 de junho de 2022

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça irá retomar nesta quarta-feira (8/6), às 14h, o julgamento de dois embargos de divergência que discutem controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — se é taxativa ou exemplificativa.

Discussão sobre natureza da lista de procedimentos da ANS divide opiniões

A discussão deverá definir se os planos de saúde deverão cobrir procedimentos não incluídos na relação pela agência reguladora.

O julgamento volta à seção com voto-vista do ministro Villas Bôas Cueva. Antes dele, já votaram o relator dos embargos, ministro Luis Felipe Salomão, para quem o rol é taxativo, mas admite exceções; e a ministra Nancy Andrighi, segundo a qual a lista da ANS é meramente exemplificativa.

Além do ministro Cueva, devem votar outros seis magistrados.

Bola dividida
As entidades que defendem empresas de saúde, como a Fenasaúde, afirmam que reconhecer que o rol da ANS é exemplificativo poderia inviabilizar a atividade de cerca de 129 mil estabelecimentos privados de saúde e 400 mil médicos que atendem os planos.

Segundo a entidade, a inclusão de novos procedimentos na lista da ANS é um dos processos mais rápidos do mundo. Também defende que esse processo de escolha para o rol da ANS tem participação de toda a sociedade, ao contrário do que aconteceria se o rol fosse exemplificativo.

Por outro lado, os argumentos de quem defende que o rol não se esgote em si mesmo são no sentido de que normas não podem criar limitações à garantia do direito à saúde, conforme afirma o constitucionalista Daniel Sarmento em parecer encaminhado à Corte.

O rol taxativo, aponta o parecer, “agrava ainda mais a condição de hipervulnerabilidade dos beneficiários-consumidores frente às operadoras, violando, assim, o princípio da proteção efetiva do consumidor”, que está previsto no CDC.

Taxativo ou exemplificativo?
A discussão no STJ teve início no dia 16 de setembro do ano passado, quando o ministro Salomão defendeu que a taxatividade do rol da ANS é necessária para proteger os próprios beneficiários de planos de saúde contra aumentos excessivos.

De acordo com o relator, o respeito à lista garante que a introdução de novos remédios seja precedida de avaliação criteriosa da ANS, especialmente em relação à eficácia dos tratamentos e à adoção de novas tecnologias em saúde.

Contudo, Salomão também destacou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

O assunto divide opiniões. No dia 23 de fevereiro deste ano, a ministra Nancy Andrighi abriu divergência e se posicionou pelo caráter exemplificativo da lista da ANS.

A magistrada ressaltou a importância da lista para o setor de saúde suplementar, mas considerou que o rol não pode ser um obstáculo predeterminado ao acesso do consumidor aos procedimentos e eventos comprovadamente indispensáveis ao seu tratamento de saúde.

Andrighi afirmou que a ANS não tem atribuição para inovar a ordem jurídica, especialmente para impor restrições aos direitos garantidos pelo legislador, e destacou que é competência institucional da agência promover a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde.

A ministra também ressaltou que, se a Lei 9.656/1998 (que regula as atividades privadas de saúde) estabelece que todas as doenças indicadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) estão incluídas no chamado plano referência, só podem ser excluídos da cobertura dos planos aqueles procedimentos e eventos relacionados a segmentos não contratados pelo consumidor ou os elencados pelo próprio legislador.

A sessão de hoje poderá ser acompanhada pelo canal do STJ no YouTube. 

Com informações da assessoria de imprensa do Superior Tribunal de Justiça.

/por