Salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior.
11 de novembro de 2024
Após diagnóstico de câncer de mama, médicos recomendaram exame feito nos Estados Unidos, mas plano de saúde não custeou
Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde, desobrigando-a a arcar com R$ 14,2 mil de custeio de um exame feito nos Estados Unidos.
O procedimento foi recomendado pelos médicos e consiste em estudo genético com o objetivo de minimizar os riscos do tratamento do câncer de mama, fazendo com que o tratamento a ser seguido seja o mais seguro possível.
A operadora do plano de saúde recusou a cobertura. A beneficiaria então pagou os R$ 14,2 mil a ajuizou ação para cobrar o valor e conseguiu decisões favoráveis nas instâncias ordinárias.
O Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a negativa foi abusiva porque privou a paciente de avanços tecnológicos e que podem preservar seu bem maior, a vida.
Ao STJ, a operadora do plano de saúde sustentou que não tem obrigação para arcar com procedimento feito fora do Brasil, já que a “a área geográfica de ação do plano é clara e objetiva, não havendo contratação para cobertura no exterior.
Limites brasileiros
Relatora do recurso especial, a ministra Nancy Andrighi deu razão à operadora. Apontou que o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) obriga as operadoras a cobertura de partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil.
E que, conforme o artigo 16, inciso X, a área geográfica de abrangência corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas, “podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios”.
“Assim, salvo se houver previsão em cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior”, concluiu a relatora. A votação foi unânime.
REsp 2.167.934
- Por Danilo Vital – correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.
- Fonte: Conjur