A junta médica é um mecanismo de desempate acionado quando o plano de saúde discorda do tratamento indicado pelo médico do paciente. Esse profissional integra a junta ao lado de um médico auditor (que representa a operadora) e um terceiro especialista (o desempatador), escolhido em comum acordo entre as partes.

A posição do profissional que acompanhava o paciente (chamado de médico assistente) prevaleceu em 165 dos 177 acórdãos identificados pela ConJur. Na maioria dos julgamentos, os desembargadores afirmaram expressamente que a avaliação da junta médica não tem força para afastar a recomendação de quem conhece melhor a situação clínica do paciente.

Advogados que lidam com ações do tipo concordam com esse entendimento dos TJs, criticam a falta de precisão das avaliações feitas pelas juntas médicas e apontam que esse mecanismo tem sido mais um obstáculo à cobertura de procedimentos na saúde suplementar. Procuradas, entidades representativas das operadoras de planos de saúde não se manifestaram até a publicação desta reportagem.

Predomínio nos tribunais

Os acórdãos analisados se concentram nos tribunais do Rio de Janeiro e de São Paulo. As outras duas cortes, somadas, respondem por somente 14 das 177 decisões.

O TJ-MG foi o único tribunal com um posicionamento dividido. Dos dez acórdãos identificados, cinco se alinharam à prescrição do médico assistente e cinco seguiram o parecer da junta médica.

Nos demais, a opinião do médico assistente prevaleceu de forma significativa. No TJ-RJ, por exemplo, foram 101 acórdãos nesse sentido contra apenas dois a favor da junta médica. Já no TJ-SP, o “placar” foi de 55 a 5.

A visão do médico assistente preponderou em todas as quatro decisões do TJ-RS. Em um desses casos, a junta médica havia concordado com o médico do paciente — uma ocorrência única entre todos os acórdãos do levantamento. A operadora recusou o tratamento mesmo assim, mas o tribunal considerou a conduta do plano abusiva.

A grande maioria das cirurgias solicitadas nos processos levantados está dentro do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), lista que define a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

Os procedimentos que mais causaram divergências e levaram a discussões no Judiciário foram cirurgias da coluna vertebral, reparadoras pós-bariátricas, bucomaxilofaciais e ortopédicas.

Em boa parte dos casos, o conflito principal não foi sobre a autorização do procedimento, mas sobre a técnica específica a ser empregada e os materiais solicitados. As operadoras costumam negar, por exemplo, a endoscopia de coluna minimamente invasiva (para impor uma cirurgia aberta tradicional) ou o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais.

Sem examinar

A tese principal e majoritária nos TJs é a de que a prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre o parecer da junta médica.

Os tribunais apontam que o médico assistente tem maior proximidade com o paciente, pois o acompanha de forma contínua, faz exames clínicos presenciais e conhece o histórico da patologia. Portanto, é considerado o profissional com melhores condições para definir o procedimento, a técnica e os materiais seguros e eficazes.

Por outro lado, os desembargadores destacam que, na maioria dos casos, a junta médica atua de forma remota e se baseia somente na leitura de laudos e exames de imagem, sem efetivamente examinar o paciente.

Outro ponto bastante ressaltado pelos magistrados nas decisões é que a operadora não pode ditar, limitar ou interferir no tipo de tratamento indicado para alcançar a cura de uma doença.

Nos poucos acórdãos em que o parecer da junta médica prevaleceu, as fundamentações foram mais dispersas. Uma das teses mais diretas, adotada pelo TJ-MG, foi: “A negativa de cobertura é válida quando embasada em junta médica que atesta o caráter estético do procedimento”. A discussão era sobre cirurgias pós-bariátricas.

De forma parecida, o TJ-SP decidiu que o inconformismo com o parecer da junta médica não é suficiente para afastar sua validade, especialmente quando o relatório é feito de forma detalhada, “com base em exames, histórico clínico e literatura médica pertinente”.

Em outros casos, o entendimento, em linhas gerais, foi de que a falta de autorização para um procedimento não configura negativa de cobertura indevida quando atende ao parecer do desempatador.

Algumas decisões também seguiram a linha de que a negativa de cobertura é legítima quando amparada em junta médica e corroborada por perícia judicial. Por vezes, essa posição não chega a ser apontada como uma tese explícita, mas é usada na prática de acordo com as peculiaridades do caso concreto.

Juntas na berlinda

Para Renata Vilhena Silva, advogada especialista em Direito à Saúde, o médico assistente tem autonomia na definição do tratamento, pois “tem muito mais subsídios para decidir”.

A advogada Maria Stella Gregori, professora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e ex-diretora da ANS, concorda que deve prevalecer a opinião do médico assistente. Ela ressalta que, além de acompanhar o dia a dia do paciente, esse profissional precisa comprovar a eficácia do procedimento. “Não é aleatório”, salienta.

Mas, de acordo com ela, esse problema acabou superado, já que as operadoras conseguiram controlar esse tipo de fraude. Assim, a advogada não vê mais necessidade para a instauração das juntas.

O grande problema, na sua visão, é que elas não conseguem analisar com profundidade as necessidades do paciente. Em tese, deveriam ser usadas para verificar situações muito anormais ou fora do padrão. “Pelo bom senso, não só pela jurisprudência, a decisão do médico assistente é sempre soberana”, afirma.

Na prática, segundo a advogada, as juntas acabam atrasando os procedimentos e provocando uma maior judicialização.

Gregori, no entanto, é favorável ao mecanismo da junta médica, para sanar dúvidas: “Na medicina é bastante importante ouvir várias opiniões”. Mas ela também pondera que o índice de 93,2% dos acórdãos favoráveis ao consumidor é um sinal de que “as operadoras não estão querendo obedecer às regras”.

Metodologia

Por meio de uma filtragem nas consultas de jurisprudência das quatro cortes, a ConJur mapeou todos os acórdãos nos quais se discutiram divergências entre a prescrição do médico assistente e o parecer da junta médica acionada pela operadora. Foram identificadas 177 decisões.

A reportagem desconsiderou casos nos quais a junta médica foi instaurada de forma irregular, ou seja, em desrespeito às regras da ANS para tais situações. A agência proíbe, por exemplo, a formação da junta em situações de emergência, o que foi constatado pelos TJs em alguns casos.

O levantamento inclui tanto decisões definitivas em que a prescrição do médico assistente prevaleceu quanto confirmações de liminares nas quais o órgão colegiado de segunda instância afirmou expressamente que a orientação do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica.

Por outro lado, não foram considerados casos em que o tribunal negou a liminar porque considerou necessário fazer uma perícia antes de qualquer decisão.