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Plano de saúde deve custear cirurgia de redução de mamas, diz TJ-SP

É abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.

23 de agosto de 2022

Plano de saúde deve custear cirurgia de redução de mamas, decide TJ-SP

O entendimento é da 8ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao determinar que um plano de saúde custeie uma cirurgia de redução de mamas de uma paciente que sofre de dorsalgia (dores nas costas). A decisão foi por unanimidade. 

Ao recorrer da decisão de primeira instância, favorável à paciente, a operadora sustentou que a cirurgia de redução de mamas teria caráter estético. Além disso, afirmou que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que seria taxativo, e não exemplificativo.

No entanto, a relatora, desembargadora Mônica de Carvalho, rejeitou o recurso e citou a Súmula 102 do próprio TJ-SP, que estabelece que, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Conforme a magistrada, se prevalecesse a tese de que somente os procedimentos ou medicamentos listados deveriam ter cobertura contratual, se impediria a aplicação dos benefícios dos avanços da ciência, fugindo ao próprio objeto do contrato, que é o de prestar assistência médica ao segurado de forma eficiente e confortável.

“Entende-se a preocupação das empresas em evitar o custeio, mas, no caso concreto, está se realizando o próprio objeto do contrato, qual seja, a busca da cura. Não importa que o tratamento tenha sido recentemente disponibilizado, que haja indicação para outra doença, ou que não conste da lista da ANS. Importa que o médico o considera adequado ao tratamento do paciente”, disse.

A relatora ainda considerou “injusta” a recusa do plano em cobrir a cirurgia de redução de mamas da autora: “Não se pode falar em procedimento estético se o médico responsável faz indicação da cirurgia para o tratamento da dorsalgia de que padece a autora”.

Para Carvalho, ainda que se entendesse que o rol da ANS é taxativo, há cobertura contratual para a doença da autora (dorsalgia) e, dessa forma, o procedimento que visa seu tratamento (cirurgia de redução de mamas) também deveria receber a cobertura contratual.


Processo nº 1065420-96.2018.8.26.0100

Fonte: TJSP

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Plano de saúde incorre em contradição ao renegociar dívida e notificar sobre rescisão por falta de pagamento

03/08/2022

​Por considerar que houve comportamento contraditório do plano de saúde, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou recurso especial no qual a operadora sustentava a validade de rescisão unilateral de contrato com base na inadimplência do titular. Para o colegiado, embora o beneficiário tivesse sido devidamente notificado, a operadora, ao renegociar a dívida e receber mensalidade mesmo após a notificação, acabou gerando a legítima expectativa de que o plano seria mantido.

O recurso teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada pelo beneficiário, para que fosse mantido o contrato de plano de saúde. A sentença julgou o pedido procedente e foi mantida pelo Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO).

Para o tribunal, a notificação sobre a rescisão unilateral foi inválida, pois não foi recebida pelo titular, mas por terceiro, o que violaria o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/1998. O TJGO também considerou que o titular, apesar da inadimplência, renegociou a dívida, o que tornaria a rescisão arbitrária.

Por meio do recurso especial, a operadora alegou que a notificação foi entregue no mesmo endereço indicado pelo autor da ação na petição inicial, e que não haveria obrigatoriedade de notificação pessoal do contratante.

Plano violou boa-fé objetiva e criou legítima expectativa de manutenção contratual

A ministra Nancy Andrighi explicou que a Lei 9.656/1998 exige, para a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde em virtude de fraude ou não pagamento das mensalidades, que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência.

Por outro lado, segundo a relatora, a legislação não exige expressamente a notificação pessoal do titular, motivo pelo qual deve ser admitida a comunicação por via postal com aviso de recebimento – ela apenas deve ser entregue no endereço do consumidor, nos termos da Resolução 28/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entretanto, embora tenha havido a correta comunicação prévia, Nancy Andrighi destacou que a operadora renegociou a dívida do titular do plano e, após notificá-lo da rescisão do contrato, recebeu o pagamento da mensalidade seguinte, o que caracteriza comportamento contraditório da empresa.

Essa conduta, para a ministra, violou a boa-fé objetiva, “por ser incompatível com a vontade de extinguir o vínculo contratual, criando, no beneficiário, a legítima expectativa de sua manutenção”.

REsp 1.995.100.

Fonte: STJ

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Plano de saúde é condenado a pagar indenização e arcar com despesas de UTI neonatal

Cada autor receberá R$ 6 mil.

Postado em 18 de Julho de 2022

Juiz da 19ª Vara Cível de Brasília condenou a Sul América Companhia de Seguro Saúde a autorizar e custear integralmente a internação em UTI neonatal de um recém-nascido, bem como a pagar aos pais da criança os danos morais sofridos.

Os autores contam que contrataram o plano de saúde e, com o nascimento do filho, em 28/11/2021, a Sul América se negou a arcar com os custos de internação de emergência em UTI.   Assim, dentre os pedidos, solicitam que a ré arque com a cobertura do tratamento da criança e indenize cada autor por danos morais.

Em sua defesa, a ré argumenta que a negativa de cobertura não se deu por alegada carência contratual, mas tão somente pela internação em hospital que não integra a rede de cobertura da ré, não havendo que se falar em descumprimento contratual.

Na análise dos autos, o juiz cita que os planos de saúde que disponibilizam atendimento obstetrício devem cobrir as despesas com tratamento de recém-nascido nos 30 primeiros dias de vida, seja a criança filha de titular do plano, seja de dependente, conforme disposto no art. 12, III, a da Lei n° 9.656/98.

Segundo o magistrado, nos termos da referida lei, é considerada uma das exigências mínimas dos contratos de plano de saúde o “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Sendo assim, para o magistrado, o pedido de cobertura do tratamento das despesas médicas da criança deve ser julgado procedente. Quanto aos danos morais, o juiz afirma que “a recusa da parte ré na autorização de tratamento de emergência atinge a esfera subjetiva do paciente que, já debilitado pela sua condição de saúde, vê sua situação agravada diante da injusta recusa do plano de saúde, o que lhe ocasiona aflição psicológica e angústia. No caso de recém-nascido, certamente o dano também é causado aos seus pais, contratantes do plano”. Razão pela qual o julgador entendeu ser adequado o valor de R$ 6 mil para cada autor como proporcional ao caso analisado.

Cabe recurso.

Acesse o PJe1 e confira o processo: 0731390-34.2021.8.07.0003

Fonte: TJDFT

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Juiz ordena que plano de saúde forneça medicamento fora do rol da ANS

8 de julho de 2022

A contraindicação de medicamentos recomendados para o tratamento de uma doença caracteriza a exceção para o fornecimento por parte de plano de saúde de remédio que não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Juiz entendeu que o caso julgado se enquadra nas exceções ao rol da ANS

Esse foi o entendimento utilizado pelo juiz Cássio Pereira Brisola, da 1ª Vara Cível de São Paulo, para obrigar a operadora SulAmérica a fornecer um medicamento que não consta no rol da ANS a um de seus segurados. 

A autora da ação, que tem 74 anos, acionou o Poder Judiciário após ver negado pelo plano de saúde o fornecimento dos medicamentos Ibarutinibe e Rituximbe, usados para o tratamento de macroglobulinemia de Waldenströn —  um tipo de linfoma em que as células cancerígenas produzem grandes quantidades da proteína macroglobulina.

O medicamento foi receitado pelo médico da paciente, mas teve o fornecimento negado pela SulAmérica com a justificativa de que não está na lista da ANS. 

Ao analisar a matéria, o juiz entendeu que o caso se enquadrava nas exceções do rol taxativo da agência e citou jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo que diz que a eleição do tratamento compete ao médico, e não à seguradora. 

Diante disso, ele deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a fornecer os medicamentos de que a segurada precisa dentro do prazo de cinco dias. Também autorizou — em caso de inércia do plano de saúde — a compra do medicamento com direito a reembolso, obtido por meio do bloqueio do valor pelo sistema Sisbajud. 

“A decisão do juiz Cassio Pereira Brisola é importante para reconhecer a nova realidade da ‘taxatividade mitigada’ a ser aplicada aos processos. Ao mesmo tempo em que a 2ª Seção do STJ entendeu ser taxativo em regra o rol de procedimentos da ANS, também reconheceu a possibilidade dos planos de saúdes custearem procedimentos na lista em situações excepcionais”, afirmou o advogado Cláudio Castello de Campos Pereira, que atuou no caso. 

Segundo ele, com o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a instrução processual demandará uma rigorosa demonstração técnica das solicitações médicas e os operadores do Direito terão de se aprofundar nas minúcias de cada caso. 

Novo rumo
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.

Na opinião da maioria dos julgadores, a mera recomendação médica para tratamento não basta para obrigar o custeio pelas operadoras. Nessas hipóteses, os planos de saúde devem permitir a contratação de cobertura ampliada ou de aditivos contratuais para a cobertura de eventuais procedimentos não incluídos.

Apesar do entendimento do STJ, o TJ-SP tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.


1008309-91.2022.8.26.0011 (TJSP)

*Por Rafa Santos – repórter da revista Consultor Jurídico.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 7 de julho de 2022, 20h11

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Plano de saúde terá de ressarcir consumidor por cirurgia feita fora da rede credenciada após negativa de cobertura

06/07/2022

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por maioria, decidiu que uma operadora de plano de saúde terá de ressarcir um cliente das despesas com cirurgia para colocação de marca-passo, realizada fora da rede credenciada depois que a cobertura pelo plano foi indevidamente negada. O colegiado, porém, limitou o ressarcimento aos valores da tabela de preços do plano de saúde contratado.

A decisão reformou parcialmente o acórdão do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES) que havia condenado a operadora a indenizar integralmente os custos da operação, bem como os gastos como hospedagem e alimentação. No entanto, foi mantida a indenização de R$ 10 mil por danos morais.

Após o plano negar a realização do procedimento, o consumidor, que mora em Vitória, se submeteu à cirurgia em um hospital renomado de São Paulo. A seguir, pediu em juízo o ressarcimento integral dos valores gastos (danos materiais), inclusive com acompanhante, e indenização por danos morais – o que foi julgado procedente em primeira e segunda instâncias.

Enfermidade causava risco de morte

Inicialmente, o relator do caso, ministro Luis Felipe Salomão, em decisão monocrática, deu provimento ao recurso da operadora para julgar improcedentes os pedidos indenizatórios, sob o fundamento de que o consumidor pretendeu impor unilateralmente o pagamento de hospital de altíssimo custo, localizado em outra capital, em vez de ajuizar ação para obrigar o plano a cobrir o tratamento.

Contra essa decisão, o segurado interpôs agravo interno para a turma, que foi acolhido nos termos do voto do ministro Marco Buzzi. De acordo com o magistrado, depreende-se da sentença e do acórdão recorrido que a negativa de cobertura foi indevida, a colocação de marca-passo era imprescindível e havia urgência, pois o quadro de arritmias causava risco de morte.

Na avaliação do ministro, as alegações do plano de saúde – de que o tratamento não estaria coberto pelo contrato e de que a cirurgia foi realizada fora da rede credenciada e da área de abrangência – não podem ser analisadas, pois não foram debatidas nas instâncias ordinárias e porque seria necessário o revolvimento de provas, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.

Limitação ao preço de tabela afasta enriquecimento indevido

Marco Buzzi lembrou que, conforme o entendimento da corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticada no respectivo produto (REsp 1.575.764).

No caso dos autos, afirmou, em razão de a operadora ter recusado indevidamente o tratamento, é cabível o reembolso pleiteado, no limite da tabela de preços do plano, excluídas as despesas que fogem à cobertura contratual, como hospedagem, transporte e alimentação.

“A limitação de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário ao se utilizar de profissional ou hospital de referência que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”, apontou.

O ministro também observou que o dano moral fixado em R$ 10 mil, em razão da negativa de cobertura do tratamento cirúrgico, “é absolutamente razoável frente ao abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e da proporcionalidade”.

REsp 1.933.552.

Fonte: STJ

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Plano de saúde deve fornecer sensor de glicose a segurada com diabetes

13 de março de 2022

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento com o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Conduta da empresa de planos de saúde foi considerada abusiva pelo tribunal paulista

Com esse entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a Unimed custeie o tratamento de uma paciente com diabetes, além de ressarcir R$ 30,5 mil gastos pela autora com procedimentos negados pela empresa.

A paciente é portadora de diabetes mellitus tipo 1, com quadro grave de hipoglicemia noturna assintomática, e recebeu indicação médica para uso de um sensor de glicose, que possibilita melhor controle dos níveis glicêmicos. O tratamento foi negado pela Unimed, com o argumento de que não está elencado no rol da ANS.

Diante disso, a paciente adquiriu o equipamento e os insumos por conta própria, com ajuda de familiares, desembolsando o valor total de R$ 30,5 mil. Em seguida, ela acionou o Judiciário e a operadora foi condenada em primeiro e segundo graus. O relator, desembargador João Carlos Saletti, negou provimento ao recurso da Unimed.

Para ele, a recusa da ré em cobrir o tratamento da autora configurou comportamento abusivo, principalmente porque não cabe ao plano de saúde a escolha do procedimento a ser adotado pelo médico, e muito menos a verificação de sua pertinência, conforme jurisprudência do próprio TJ-SP.

“Ademais, a atitude da operadora de saúde em não fornecer o tratamento médico ofende o princípio da razoabilidade, caracterizando, ainda, a abusividade descrita pelo artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por instituir uma desvantagem exagerada ao consumidor, além de obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade”, diz o acórdão, destacando trecho da sentença de primeira instância.

Na visão do relator, se o contrato do plano de saúde assegura o tratamento da diabetes, mas não prevê expressa exclusão de cobertura para o tratamento com o aparelho indicado, não pode a operadora limitar e excluir as opções da consumidora.

“A negativa de cobertura revela abusividade por fundamentar-se em argumento de todo improcedente, qual seja, o de não preencher os requisitos estabelecidos pela ANS para que sua autorização seja obrigatória. Enfim, inaplicável a limitação contratual quanto à cobertura do tratamento com o aparelho indicado pelo médico assistente, indispensáveis ao trato da saúde da autora”.


1050902-36.2020.8.26.0002

Fonte: TJSP

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Plano é obrigado a dar tratamento integral a menino autista, decide TJ-SP

4 de março de 2022

A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que a Unimed Santos cubra o tratamento multidisciplinar para um menino de três anos portador de transtorno do espectro autista. Na decisão, o tribunal estipulou prazo de cinco dias para que o plano de saúde cumpra a decisão, sob pena de multa diária de R$ 500.

Plano de saúde deve conceder o tratamento nos moldes prescritos pelo médico

De acordo com o processo, os médicos que atendem a criança solicitaram tratamento com terapia pelo método ABA (Applied Behavior Analysis, ou Análise do Comportamento Aplicada, em português), psicologia, psicopedagogia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, psicomotricidade aquática, arteterapia, pet terapia e auxiliar terapêutico.

O plano de saúde, porém, autorizou apenas a terapia psicológica, fonoaudiologia e terapia ocupacional, negando as demais. Diante disso, a mãe da criança acionou a Justiça para a concessão de tutela de urgência a fim de garantir o tratamento integral.

Ao analisar a questão, o desembargador Luiz Antonio Costa, relator do caso na 7ª Câmara, entendeu que as provas documentais presentes nos autos foram suficientes para atender ao pedido. “O tratamento deve ser iniciado de forma rápida para garantir melhores resultados”, registrou.

O desembargador observou, ainda, que cabe somente ao médico que acompanha o paciente deliberar sobre o tratamento que julgue ser mais adequado, bem como o seu prazo de duração.

Assim, ordenou que o plano de saúde conceda os cuidados nos moldes prescritos, exceto o de auxiliar terapêutico. “Anote-se que o auxiliar terapêutico em casa e na escola não pode ser considerado tratamento a ser coberto pelo plano de saúde”, disse o desembargador.

Com a decisão, a criança deverá ser atendida em clínica credenciada ou custeada pela Unimed Santos, quando a operadora não dispuser de profissional habilitado para a realização do procedimento prescrito.

Fonte: TJSP

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Decisão do STJ poderá reduzir cobertura dos planos de saúde

Julgamento nesta quarta (23) decidirá se os planos podem ou não ser obrigados a cobrir procedimentos fora da lista da ANS

23/02/2022

planos de saúdeAcesso a procedimentos simples e complexos poderá ser fechado

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir nesta quarta-feira (23) se os planos de saúde poderão ou não ser obrigados a cobrir diagnósticos, procedimentos e terapias que não constem do rol de coberturas mínimas estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. É o caso de exames como o PET scan, um tipo de tomografia computadorizada capaz de diagnosticar o câncer e seu estágio de desenvolvimento, do uso da técnica de videolaparoscopia em diversos procedimentos cirúrgicos, hidroterapia e outras fisioterapias, correção de miopia acima de 12 graus, imunoterapia para tratar tumores, a chamada terapia ABA (análise aplicada ao comportamental) para crianças autistas, ou mesmo medicamentos para enxaqueca, entre outros de grande demanda em planos de saúde mais básicos.

“Quando se tem um câncer ou o médico indica algum exame ou procedimento que não estiver na lista da ANS, como canabidiol para epilepsia, por exemplo, o jeito é judicializar. Em geral, a Justiça entende que o rol da ANS, desatualizado, é exemplificativo. E dá causa ao cliente do plano de saúde”, disse à RBA a jornalista, escritora e ativista Andrea Werner, fundadora do Instituto Lagarta Vira Pupa.

Os ministros do STF darão sequência ao julgamento dos chamados embargos de divergência, uma aglutinação de ações movidas por clientes de planos de saúde que tiveram coberturas negadas por não constarem do rol da ANS. Nelas os advogados de à tese de que o rol é exemplificativo. Ou seja, seus itens dão um exemplo do que de deve ser garantido aos clientes em termos de serviços à saúde. O tema é tão abrangente que foi declarado de repercussão geral pelo tribunal.

Planos de saúde e lucro

Em abril de 2021, em meio ao período mais crítico da pandemia de covid-19, a ANS estabeleceu que o rol tem caráter taxativo. Assim, os planos de saúde passaram a ser obrigados a oferecer somente o que está na lista. Com a mudança, houve ainda mais judicialização.

“Se decidirem pelo caráter taxativo do rol, milhões de brasileiros ficarão com o acesso à saúde prejudicado. Não haverá mais possibilidade de recorrer à justiça em caso de negativa de cobertura do convênio”, disse a ativista, destacando que a disputa em questão não anula a luta em defesa do SUS, já que a parcela que será mais prejudicada são trabalhadores.

Os planos de saúde argumentam que, se o STF decidir que o rol é exemplificativo, vai inviabilizar o acesso aos planos privados de saúde no Brasil a uma parcela ainda maior da população. “Uma cobertura ilimitada acaba com a previsibilidade de custos, o que é determinante para o valor do contrato, bem como, diametralmente oposta à sustentabilidade de um sistema que busca proporcionar mais acesso à saúde populacional”, escreveu em artigo publicado no Estadão Nathalia Pompeu, superintendente jurídica da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Disputa econômica

A disputa, porém, é puramente econômica, segundo as ativistas do Instituto Lagarta Vira Pupa, que está organizando um grande ato diante do STF nesta quarta-feira, com participação de entidades de diversas partes do país. “Dentro do direito há jurisprudência e entendimento de que o bem a ser tutelado é a vida, o que parece óbvio. Assim como os médicos e as famílias são os melhores para definir os melhores tratamentos, e não os planos de saúde, que foram instituídos para oferecer saúde suplementar à saúde pública”, afirmou à RBA a advogada Vanessa Ziotti, diretora jurídica do instituto.

Conforme lembrou, as empresas interferem nos tratamentos para obter ganhos que poderiam ser obtidos com outros modelos de gestão de risco. “Querem oferecer o que for mais barato. É o que vimos com a Prevent Senior no caso da pandemia”.

Um estudo do Ipea mostrou que o lucro líquido per capita de planos de saúde mais que dobrou de 2014 a 2018. Em 2014, a receita somou R$ 123,8 bilhões, com crescimento mesmo diante de uma queda de cerca de 3,3 milhões no número de usuários, que encolheu de 50,5 milhões, em 2014, para 47,2 milhões, em 2018.

Considerada atualização para valores de 2018, passou de R$ 75,7 em 2014 para R$ 185,8 em 2018. O lucro líquido mais que dobrou em termos reais no período, de R$ 3,825 bilhões para R$ 8,755 bilhões.

Fonte: https://www.redebrasilatual.com.br/saude-e-ciencia/2022/02/decisao-do-stj-podera-reduzir-cobertura-dos-planos-de-saude/

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Justiça condena plano a cobrir terapia ABA para criança autista

Magistrada considerou que a negativa foi abusiva e também fixou indenização por danos morais.

25 de janeiro de 2022

A juíza de Direito Luciane Cristina Silva Tavares, da 3ª vara Cível do Foro Regional do Butantã- São Paulo/SP, condenou plano de saúde a conceder cobertura da terapia ABA para criança com autismo, além do pagamento de indenização por danos morais.

Para ela, a negativa da operadora de plano de saúde, que alegava que o tratamento não estava previsto no rol da ANS, se tratava de alegação abusiva, pois nenhuma cláusula contratual poderia limitar o tratamento médico indicado, sob pena de violação ao artigo 51 do CDC.

Ainda, a juíza destacou que este entendimento já está consolidado pela jurisprudência, nos termos da Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

A magistrada também salientou que o entendimento da 4ª turma do STJ de que o rol da ANS seria taxativo trata-se de decisão sem efeito vinculante, e que inclusive é contrária ao entendimento da 3ª turma, que entende pelo rol exemplificativo.

Quanto à condenação por danos morais, a magistrada pontuou que:

“Cabe destacar que todo o tratamento prescrito à criança e em casos análogos de diagnóstico de TEA tem por pressuposto a intervenção precoce e maciça (grande quantidade de sessões) justamente para aproveitamento da neuroplasticidade natural da primeira infância. Assim, a supressão de parte do tratamento por recusa injusta de cobertura da ré deu azo ao dano moral alegado.”

Processo: 1004520-76.2021.8.26.0704

Fonte: TJSP

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Plano de saúde é condenado a providenciar home care a consumidora

15 de julho de 2021

Plano de saúde deve providencias tratamento via home care que beneficiária precisa para tratamento de saúde. A operadora deve fornecer insumos, medicamentos e enfermeira 24 horas. Decisão é da juíza de Direito Cristina Ribeiro Bonchristiano, da 3ª vara Cível de Osasco/SP.

(Imagem: Freepik)

A operadora deve fornecer insumos, medicamentos e enfermeira 24 horas.

A consumidora ingressou com ação de tratamento médico-hospitalar contra a Allianz Seguros. Em síntese, pretende que seja concedida a tutela antecipada para que a operadora de saúde providencie o tratamento via home care integral do qual necessita, com os insumos, medicamentos e enfermeira 24 horas.

A julgadora considerou que os documentos anexados com a inicial indicam a probabilidade do direito, pois evidenciam que a paciente comprovou ser beneficiada do plano de saúde, bem como os documentos médicos juntados evidenciam a necessidade do tratamento.

Diante disso, deferiu a tutela provisória e determinou que o plano de saúde providencie o tratamento via home care integral do qual necessita a paciente, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

Fonte: TJSP

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