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Plano de saúde deve fornecer remédio contra câncer ainda que seja off label

As operadoras de planos de saúde não podem recusar o fornecimento de medicação contra câncer com o argumento de se tratar de uso off label, ou seja, sem indicação expressa na bula. Isso porque o artigo 12 da Lei 9.656/98 estabelece a obrigação legal de provimento de tratamentos para doença. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento sobre o dever dos planos de fornecer remédios contra câncer sejam eles de uso off label ou não.

4 de julho de 2024

Operadora foi condenada a fornecer medicamento contra câncer a cliente

A partir dessa fundamentação, o juiz Rafael Germer Conde, da 4ª Vara Cível de Florianópolis, concedeu tutela de urgência a uma paciente para obrigar uma operadora a fornecer a ela um medicamento de tratamento oncológico. O empresa havia indeferido o pedido de cobertura ao alegar que se tratava de uso off label.

Na decisão, o juiz afirmou que, além da obrigação legal da operadora de atender ao pedido, a paciente conta com indicação médica para o uso do medicamento e não dispõe de condições financeiras para arcar com o tratamento, com custo mensal acima de R$ 90 mil. Posto isso, o julgador concluiu estar demonstrada a probabilidade do direito da autora da ação, um dos requisitos para a concessão de tutela de urgência.

Perigo do dano

Já o outro requisito, o perigo do dano, encontra-se evidenciado pela urgência do tratamento, uma vez que a doença está em progressão, “não sendo possível que a autora aguarde a entrega da prestação jurisdicional para iniciar a utilização do fármaco”, escreveu Conde, amparado por um laudo médico anexado ao processo.

O juiz determinou que a operadora providencie a cobertura do tratamento para a paciente em até 48 horas, contadas a partir da intimação. Ele ainda decidiu que o descumprimento da decisão resultará em multa diária de R$ 5 mil, limitada a R$ 500 mil, ou sequestro de valores da empresa.

Processo 5057041-82.2024.8.24.0023/SC

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Cliente tem direito de mudar modalidade de plano de saúde sem carência

É garantido ao responsável pelo contrato — e, nos planos individuais ou familiares e coletivos por adesão, também a cada beneficiário autonomamente — o direito de migrar para um plano de saúde da mesma operadora sem que haja nova contagem de carência. 

6 de fevereiro de 2024

Hospital, médico, plano de saúde

Cliente do plano de saúde faz tratamento contínuo para doença crônica

Com esse entendimento, a juíza Keila Christine Banha Bastos, da 5ª Vara Cível e de Fazenda Pública de Macapá, condenou uma operadora a aceitar o contrato de plano individual, sem novo período de carência, de uma cliente que anteriormente era beneficiária de um contrato coletivo. 

O plano era um benefício concedido pela empresa em que a mulher trabalhava. Ao saber da intenção dos sócios de cancelar o contrato empresarial, ela solicitou a migração para o plano individual da mesma operadora, já que precisa dar continuidade ao tratamento contra a polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

Segundo os autos, foi preenchida a proposta de adesão à modalidade individual, mas a seguradora se recusou a autorizar a contratação com o argumento de “falta de interesse comercial”. 

A juiza, então, concedeu tutela de urgência considerando que o caso conta com elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

“Ante o exposto, defiro a medida de urgência pretendida, a fim de determinar que a Companhia de seguro de saúde mantenha o plano de saúde na modalidade individual sem imposição de período de carências, assegurando à autora dar continuidade ao tratamento para Polirradiculopatia Desmielinizante Inflamatória Crônica, com garantia de fornecimento da medicação Imunoglobunina Humana EV, sob pena multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), inicialmente, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”, diz a decisão.


Processo 6002239-71.2024.8.03.0001

Fonte: Conjur

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Como a instabilidade financeira das operadoras impacta diretamente no preço dos benefícios

ANAB alerta que é importante que os agentes do sistema encontrem alternativas para identificar as principais fontes de desperdícios e os problemas na saúde suplementar. O plano de saúde segue sendo uma prioridade para o brasileiro, mas com o aumento do endividamento, um reajuste anual acima da média pode dificuldade a manutenção do benefício por parte das famílias.

Postado em 28 de Abril de 2023

As operadoras de planos de saúde tiveram um prejuízo de cerca de R$ 11 bilhões em 2022, de acordo com relatório divulgado esta semana pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é a responsável por regular as empresas do ramo no país. O resultado tem relação direta com a demanda que foi reprimida no auge da pandemia e o aumento nas despesas com consultas, exames e outros procedimentos.  O maior prejuízo da saúde suplementar em 20 anos.

Entre 2021 e 2022, as receitas dos planos de saúde cresceram 5,6%, enquanto as despesas aumentaram 11,1%. “Uma  conta que não fecha e sinaliza para um cenário de altos índices de reajustes”, indica Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB) e advogado especialista em Direito e Saúde.

Pesquisa da ANAB mostrou que 47,5% dos entrevistados tiveram que ajustar o orçamento em 2021 para não perder o plano de saúde. O estudo revelou ainda que 83% das pessoas têm medo de perder o benefício. O endividamento das famílias brasileiras chegou ao patamar de 78,3%, de acordo com a Pesquisa de Endividamento e Inadimplência do Consumidor (Peic), realizada pela Confederação Nacional do Comércio de Bens, Serviços e Turismo (CNC). Em 2022, este endividamento já tinha atingido a média recorde desde o início da série histórica em 2010. Agora, 11,6%  das famílias entrevistadas relataram que não têm condições de pagar as dívidas e 44% estão com as dívidas atrasadas por mais de 90 dias. “Ainda que não queiram perder o benefício, por entender que o plano representa uma segurança – 3o. lugar em prioridade para o brasileiro, só perdendo para casa própria e educação – os ajustes nas contas das famílias precisarão de atenção este ano para fazer caber a mensalidade do benefício”, afirma o advogado especialista em Direito e Saúde.

A sinistralidade, indicador determinante para definir os índices anuais de reajuste, chegou a 89,21% no quarto trimestre de 2022. Isso quer dizer que a cada R$ 100,00 da receita dos planos, R$ 89,21 são destinados para o pagamento de despesas assistenciais. “Não foram considerados no resultado, que devem ameaçar ainda mais a instabilidade do setor, por exemplo, o rol exemplificativo, que sozinho vai acarretar num aumento ainda maior do preço para novos planos de saúde e no desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos vigentes”, esclarece o presidente da ANAB.

“A  incorporação do remédio Zolgensma – considerado o mais caro do mundo (R$ 6 milhões) – em fevereiro deste ano, sem ter uma sustentação financeira muito boa, compromete a estabilidade da operadora e, por consequência, esse valor acaba sendo repassado em forma de reajuste”, explica Acayaba de Toledo.

A saúde é um setor muito relevante da atividade econômica do país, com participação de 9,6% do Produto Interno Bruto (PIB), de acordo com  a Conta-Satélite de Saúde, estudo produzido pelo Ministério da Saúde, ANS, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA). 

“O debate deve acolher sugestões de toda cadeia do sistema, como fornecedores e distribuidores de materiais médicos e prestadores de serviços de saúde, compostos por médicos, clínicas, hospitais, laboratórios e estabelecimentos de medicina diagnóstica, recebem os insumos e serviços, criando a infraestrutura para atenção à saúde”, finaliza Alessandro Acayaba de Toledo, presidente da ANAB.

Sobre ANAB – A Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB) representa as empresas que fazem a gestão e comercialização de planos de saúde coletivos, aquela em que o benefício é vinculado a alguma empresa ou entidade de classe a que o consumidor pertença. De acordo com a ANS, há 166 administradoras de benefícios cadastradas no país. Levantamento da ANAB aponta que, nos últimos 10 anos, quem tinha uma administradora de benefícios na gestão do plano de saúde economizou mais de R $7 bilhões. Esse valor representa a diferença entre o reajuste pedido pelas operadoras anualmente e o efetivamente cobrado dos clientes das administradoras de benefícios após a atuação dessas empresas na negociação em prol dos consumidores.

*Por Roberta Vieira

Fonte: Jornal Jurid

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Se não for cirurgia estética, plano de saúde deve custear mamoplastia

10 de abril de 2023

A cirurgia de redução de mama para corrigir hipertrofia bilateral não tem caráter meramente estético. Assim, é abusiva a recusa de plano de saúde para custear o procedimento. Com essa fundamentação, a juíza Sandra Sousa do Nascimento Moreno, da 1ª Turma Recursal Cível e Criminal de Salvador, aceitou recurso inominado de uma mulher e condenou a Unimed do Rio Grande do Sul a arcar com a operação.

Justiça entendeu que cirurgia era reparadora, e não apenas estética
Reprodução

“O caso sob análise demonstra que o pedido formulado não se trata de procedimento estético, mas sim de procedimento reparador, conforme laudos médicos”, anotou a julgadora. O acórdão se baseou na decisão monocrática da relatora por se tratar de matéria já sedimentada na 1ª Turma Recursal.

A juíza Fabiana Pellegrino, da 2ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais do Consumidor da capital baiana, havia julgado a ação improcedente.

Para ela, a autora não comprovou a necessidade da cirurgia, “a fim de afastar o desiderato meramente estético”. A Unimed alegou que o procedimento não possui cobertura contratual e nem integra o rol daqueles considerados obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Prevalência do CDC
A relatora do recurso inominado, Sandra Moreno, destacou que a sentença não está de acordo com as provas do processo e determinou à Unimed realizar a cirurgia para correção de hipertrofia mamária bilateral, em unidade de saúde e por médico credenciado, no prazo de 48 horas, sob pena de multa. Inexistindo rede credenciada, que a operadora arque com os custos do tratamento médico em uma cooperativa médica indicada pela autora.

Conforme a juíza, a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, não limita a eficácia do Código de Defesa do Consumidor, cujas normas devem permear todas as relações de consumo. “Dessa sorte, quando o diploma legal específico não for aplicável à matéria, pertinente buscar a solução do conflito por intermédio da aplicação da norma geral”.

A decisão da 1ª Turma Recursal destacou que o CDC reconhece a vulnerabilidade do consumidor, razão pela qual são nulas de pleno direito, dentre outras, as cláusulas que o coloque em desvantagem exagerada.

“Considera-se obrigação abusiva imposta pelo fornecedor aquela que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Processo 0093226-75.2022.8.05.0001

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 9 de abril de 2023, 13h45

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Plano é condenado a ressarcir idoso pela compra de remédio para câncer

É abusiva a recusa de operadora a fornecer a conveniado medicamento prescrito por médico habilitado e necessário a tratamento, com a alegação de que o remédio não consta do contrato entre as partes. A conclusão é do juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos (SP), e foi adotada para fundamentar a condenação da Bradesco Saúde a ressarcir um cliente em R$ 51.520,11 pela compra da substância enzalutamida, destinada a conter o avanço de câncer de próstata e o surgimento de metástase.

4 de abril de 2023,

O paciente teve de pagar
pelo medicamento enzalutamida
Racool_studio/Freepik

“Sempre que houver a indicação devidamente subscrita por médico habilitado, e em não sendo absurda e sem propósito a subministração do remédio, tem-se como necessário o uso do medicamento”, destacou o julgador. Gonçalves observou que o plano de saúde não contestou o relatório do profissional responsável pelo tratamento do paciente, não havendo nos autos nada a afastar a necessidade e a adequação do remédio receitado ao autor da ação, que tem 77 anos e foi diagnosticado com câncer em 2013.

A operadora justificou a sua recusa em custear a enzalutamida pela ausência de cobertura em contrato e de previsão desse procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O juiz considerou “irrelevantes” esses argumentos. “Não se pode negar tratamento com medicação indicada expressamente por médico para doença que tenha cobertura contratual, bem como que não se pode negar ao paciente o tratamento mais moderno disponível apenas porque não está expressamente coberto no contrato.”

Representado pelo advogado Tércio Neves Almeida, o autor era tratado com outros dois medicamentos. Exames para o controle da doença relevaram o seu avanço e a necessidade de se introduzir a enzalutamida à terapia. Diante da recusa do plano a fornecer o novo remédio, o conveniado o adquiriu às suas expensas, ajuizando a ação para ser ressarcido. Para o juiz, as provas evidenciaram a “urgência do tratamento indicado ao paciente diante de seu delicado e grave quadro clínico”.

“A solução administrativa desfavorável ao autor posta em prática pelo réu é abusiva, seja porque não se concebe recusa que limite o tratamento coberto, seja porque o rol da ANS não é taxativo para esse efeito de cobertura, configurando sua conduta ilícito contratual e legal, pois gera ofensa a direitos básicos do consumidor, principalmente o de equidade contratual ou equilíbrio contratual. Seja porque, ademais, o medicamento está registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)”, sentenciou Gonçalves.

O julgador destacou a relação de consumo entre as partes, devendo incidir o princípio constitucional da ampla proteção do consumidor. Nessa linha, o Código de Defesa do Consumidor estipula que dúvidas ou obscuridades devem ser solucionadas em favor do consumidor. Também citou que, conforme a Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 (sobre planos de saúde), os medicamentos orais contra o câncer devem ser fornecidos ao paciente ou a seu representante legal em dez dias após a prescrição médica.

A sentença menciona a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”) e tese do Superior Tribunal de Justiça conforme a qual é abusiva a cláusula que exclua da cobertura “procedimento ou medicamento necessário” para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo plano.

O juiz determinou à Bradesco Saúde o reembolso dos gastos assumidos pelo paciente, acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contados da citação. O plano de saúde também deverá custear integralmente o medicamento prescrito pelo médico até o final do tratamento. Por fim, foi imposto à operadora o pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários ao advogado do autor, fixados em 10% do valor da condenação.

Processo 1019877-37.2021.8.26.0562

*Por Eduardo Velozo Fuccia – jornalista.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 4 de abril de 2023, 10h47

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Plano de saúde não precisa custear medicamento de até R$ 9 milhões

Por se tratar de tratamento off label, sem estudos seguros quanto à eficácia, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo negou um pedido da família de uma criança de 5 anos para obrigar uma operadora de plano de saúde a fornecer um medicamento de alto custo, de até R$ 9 milhões, para tratamento de Amiotrofia Espinhal Progressiva, uma doença genética no sistema neurológico.

6 de março de 2023

Operadora de plano de saúde não precisa custear medicamento de até R$ 9 milhões – Racool_studio/Freepik

Na ação, a família disse que o medicamento tem registro junto à Anvisa e seria menos oneroso à operadora, na medida em que é aplicado uma única vez e, com a obtenção do resultado esperado, o plano de saúde deixaria de custear o atual tratamento da paciente. Mas a liminar foi negada em primeira e segunda instâncias.

De acordo com o relator, desembargador Galdino Toledo Júnior, há razoável dúvida quanto à eficácia do medicamento no quadro clínico da autora. “Ainda que a saúde da menor seja de interesse superior, o tratamento é de altíssimo custo, evidenciando, prima facie, o risco de dano patrimonial e a irreversibilidade da medida com a imediata imposição do fornecimento do medicamento”, afirmou.

O magistrado destacou que o medicamento pode custar até R$ 9 milhões, além de ser indicado apenas para crianças de até 2 anos, conforme bula aprovada pela Anvisa. No caso dos autos, a paciente já tem 5 anos. Júnior também concordou com o parecer do Ministério Público no sentido de que a questão é complexa e exige dilação probatória, não sendo possível a concessão da liminar. 

“Além disso, consultando os autos principais, verificou-se que, para melhor análise da questão, determinou o julgador monocrático a realização de perícia médica para esclarecer sobre a ‘indicação da medicação para o tratamento da doença e os eventuais riscos à saúde da requerente’. Sendo assim, mantém-se a decisão agravada”, completou. A decisão se deu por unanimidade. 

Processo 2117376-07.2022.8.26.0000

*Por Tábata Viapiana – repórter da revista Consultor Jurídico.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 6 de março de 2023, 15h43

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Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado, diz STJ

Na hipótese de um plano de saúde não ter disponibilidade de prestador de serviço na área do município abrangida pelo contrato, ele deve garantir ao beneficiário o atendimento na mesma cidade e, caso necessário, reembolsar o tratamento pago em estabelecimento não credenciado.

27 de fevereiro de 2023

Operadora de plano de saúde queria obrigar paciente a se deslocar a outra cidade para ser atendida na rede credenciada
Reprodução

Com esse entendimento, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma beneficiária de plano de saúde para garantir que ela seja reembolsada em 30 dias pelo tratamento que se viu obrigada a pagar em um hospital não-credenciado.

A paciente mora em Mogi das Cruzes e, ao ser diagnosticada com câncer, descobriu que não há hospitais na cidade habilitados pela operadora a fazer exames e sessões de radioterapia e quimioterapia.

A ação ajuizada teve o objetivo de obrigar a empresa  a custear o tratamento na cidade, mesmo que em local não credenciado. O plano de saúde, por sua vez, alegou que caberia à paciente se deslocar a São Paulo ou Santo André, municípios onde há rede credenciada .

O tema foi decidido em 2019 pela 3ª Turma, dando razão ao beneficiário do plano de saúde e impondo o reembolso do tratamento pago fora da rede credenciada. Por maioria de votos, a 4ª Turma decidiu no mesmo sentido.

Prometeu, tem que cumprir
Venceu o voto divergente do ministro Marco Buzzi, acompanhado pelos ministros Raul Araújo, Antonio Carlos Ferreira e Isabel Gallotti. Para ele, a operadora deve garantir, preferencialmente, em prestador de serviço não-credenciado, mas que esteja no mesmo município da paciente.

Essa posição se baseia na Resolução Normativa 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O artigo 4º, parágrafo 1º diz que o pagamento pelo serviço deve ser feito direto pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo.

Em caso de indisponibilidade, tratamento na mesma cidade é preferencial, mesmo fora da rede credenciada, segundo ministro Buzzi
Rafael L.

E o parágrafo 2º acrescenta que, na hipótese de não haver acordo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno.

“Em caso de indisponibilidade, o atendimento no mesmo município é preferencial, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde. Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”, explicou.

No caso, a operadora de plano de saúde deveria ter indicado um prestador não credenciado para exames e quimioterapia em Mogi das Cruzes. Como descumpriu essa obrigação, deve reembolsar integralmente as despesas no prazo de 30 dias.

Desequilíbrio dos planos
Ficou vencido o ministro Luis Felipe Salomão, para quem o reembolso é indevido. Para ele, o uso indevido de estabelecimento fora da rede credenciada pelo plano de saúde pode causar desequilíbrio atuarial, mesmo que o reembolso seja limitado à tabela prevista em contrato.

O risco é de desestruturar as operadoras, com reflexo de aumento de custos e encarecimento de mensalidades, além de ser incompatível com a liberdade contratual que essas empresas gozam, ao obriga-las a manter relação com prestadores de serviços não credenciados.

Segundo o ministro Salomão, as operadoras saem prejudicadas também porque não têm como aferir os procedimentos feitos e os materiais cobrados por estabelecimentos não-credenciados. Além disso, fere o direito que ela tem de submeter procedimentos solicitados a seu médico auditor.

Por fim, o voto do relator aponta que a posição vencedora fere o precedente da 2ª Seção, segundo o qual é imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso dos custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde.


REsp 1.842.475

*Por Danilo Vital – correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 27 de fevereiro de 2023, 8h46

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Plano de saúde deve ser mantido durante o período de aviso prévio, decide a 10ª Turma do TRT/RJ

Por unanimidade, o colegiado acompanhou o entendimento do relator.

Postado em 03 de Outubro de 2022

Reprodução: Pixabay.com

A 10ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 1ª Região (TRT/RJ) negou  provimento ao recurso ordinário interposto pelo Hospital Esperança S.A e manteve a condenação da entidade a reestabelecer o plano de saúde de uma ex-empregada e do seu filho.  Por unanimidade, o colegiado acompanhou o entendimento do relator, desembargador Marcelo Antero de Carvalho, concluindo que uma vez que o período relativo ao aviso prévio indenizado integra o contrato de trabalho, o plano de saúde concedido pelo empregador deve ser mantido até o respectivo termo final.

A trabalhadora narrou na petição inicial que foi dispensada sem justa causa em 21/1/2021 e, no dia seguinte à data da dispensa, teve seu plano de saúde cancelado. Argumentou que a empresa, além de retirar o benefício, não deu a opção para continuar sendo  beneficiária durante o  curso do aviso prévio. Requereu o reestabelecimento do seu plano de saúde e do seu filho menor de idade.

Em sua defesa, o hospital alegou que a trabalhadora não contribuía para a manutenção do plano de saúde, sendo apenas co-participante. Por isso, não lhe seria assegurado o direito de optar pela sua continuação como beneficiária. Ademais, argumentou que não havia nos autos a demonstração de que, ao tempo da dispensa, a trabalhadora informou  seu interesse na manutenção do plano.

O juízo da 56ª Vara do Trabalho do Rio de Janeiro, onde o processo foi julgado em primeira instância, concluiu ser ilegal a suspensão do plano de saúde antes de acabar o prazo do aviso prévio indenizado. Assim, a magistrada Christiane Zanin, observando a função social da empresa de cumprir o direito fundamental à saúde, condenou o hospital a reestabelecer o plano de saúde da trabalhadora e de seu dependente, pelo prazo de 42 dias referentes ao aviso prévio e a pagar indenização por danos morais e materiais. Inconformada com a decisão, a entidade recorreu.

Em segundo grau, o caso foi analisado pelo desembargador Marcelo Antero De Carvalho. Inicialmente, o magistrado esclareceu que acolheu a divergência do desembargador Flávio Ernesto Rodrigues Silva, retificando seu voto. O relator observou que, nos termos da Orientação Jurisprudencial 82 da SDI-1 do TST, abaixo transcrita, o prazo relativo ao aviso prévio indenizado integra o contrato de trabalho:

AVISO PRÉVIO INDENIZADO. EFEITOS. SUPERVENIÊNCIA DE AUXÍLIO-DOENÇA NO CURSO DESTE (conversão das Orientações Jurisprudenciais nºs 40 e 135 da SBDI-1) – Res. 129/2005, DJ 20, 22 e 25.04.2005.

A projeção do contrato de trabalho para o futuro, pela concessão do aviso prévio indenizado, tem efeitos limitados às vantagens econômicas obtidas no período de pré-aviso, ou seja, salários, reflexos e verbas rescisórias. No caso de concessão de auxílio-doença no curso do aviso prévio, todavia, só se concretizam os efeitos da dispensa depois de expirado o benefício previdenciário. (ex-OJs nºs 40 e 135 da SBDI-1 – inseridas, respectivamente, em 28.11.1995 e 27.11.1998)

“Por este motivo, o plano de saúde concedido pelo empregador deve ser mantido até o respectivo termo final, por se tratar de vantagem pecuniária decorrente do pacto laboral, nos termos da súmula 371 do TST”, concluiu o relator. Assim, o colegiado negou provimento ao recurso do hospital e manteve a sentença condenatória.

Nas decisões proferidas pela Justiça do Trabalho, são admissíveis os recursos enumerados no art. 893 da CLT.

PROCESSO nº 0100168-52.2021.5.01.0056

Fonte: TRT1

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Plano de saúde não pode desconsiderar epidemia ao cancelar contrato, diz STJ

A crise sanitária causada pela epidemia sanitária da Covid-19 não é, por si só, justificativa para que o beneficiário de um plano de saúde atrase o pagamento das mensalidades. Por outro lado, ela não pode ser desprezada pela empresa ao tomar a decisão de rescindir o contrato.

8 de setembro de 2022

Empresa que sempre tolerou atrasos dos beneficiários escolheu o momento da epidemia da Covid-19 cancelar contrato
Agência Brasil

Com esse entendimento, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso especial ajuizado por um plano de saúde que, apesar de tolerar atrasos de pagamento desde 2005, escolheu o auge da epidemia para cancelar o contrato de um casal.

O rito legal exigido para rescisão foi corretamente cumprido. A empresa esperou 60 dias de inadimplência e comunicou formalmente os beneficiários no prazo razoável. No momento da rescisão, no entanto, todas as parcelas atrasadas estavam quitadas, com correção monetária e juros.

Ao ajuizar a ação, o casal confirmou que os atrasos eram anteriores à epidemia da Covid-19, mas que a dificuldade financeira foi causada por reparos necessários ao caminhão que possuem, o qual representa sua única fonte de renda. E que a situação foi agravada pela crise sanitária.

Para o Tribunal de Justiça do Mato Grosso do Sul, a conduta da operadora foi contraditória, pois acatou pagamentos com atrasos desde 2005, mas subitamente decidiu rescindir o contrato no momento em que milhares de brasileiros morreram, muitos sem ter acesso à saúde privada.

Relatora no STJ, a ministra Nancy Andrighi concordou. Destacou que a rescisão por inadimplemento deve ser considerada a última medida, e que o dever da boa-fé impõe que a operadora de plano de saúde aja visando à preservação do vínculo contratual.

“Cabe salientar que a situação de pandemia não constitui, por si só, justificativa para o não-pagamento, mas é circunstância que, por seu grave impacto na situação socioeconômica mundial, não pode ser desprezada pelos contratantes, tampouco pelo Poder Judiciário”, afirmou a relatora. A votação foi unânime.
REsp 2.001.686

*Por Danilo Vital – correspondente da revista Consultor Jurídico em Brasília.

Fonte: Revista Consultor Jurídico, 8 de setembro de 2022, 8h46

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Convênio deve autorizar atendimento de urgência a partir da assinatura do contrato

O colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.

Postado em 30 de Agosto de 2022

A 4ª Turma Cível do TJDFT condenou a Amil Assistência Médica Internacional S.A. a custear todo o atendimento de segurada que precisou usar o plano de saúde após a assinatura do contrato, mas antes da entrada em vigor. O colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.

No recurso apresentado contra o convênio, a autora afirma que não tem doença preexistente à assinatura do contrato. Informa que apenas relatou ao médico que recebeu atendimento devido a dores abdominais, mas sem conhecer a origem da dor. Narra, ainda, que doou sangue na mesma semana em que passou a sentir as dores. Destaca que a carência para atendimento de urgência é de no máximo 24h, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que o contrato deve ser interpretado a favor do segurado. Por último, reforça que o tratamento recusado consta na cobertura básica do plano de saúde e que a recusa de cobertura é abusiva e fere o princípio da dignidade da pessoa humana. 

A seguradora, por sua vez, alega que a solicitação de atendimento ocorreu dentro do prazo de carência autorizado pela Lei 9.656/1998 e que a guia de internação demonstra a existência de doença preexistente omitida pela autora (recorrente) no momento da contratação. Pondera que as cláusulas limitadoras de direitos devem ser observadas a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato.

Ao analisar a sentença de origem e a argumentação da empresa ré, o desembargador relator observou que não tem amparo legal a recusa de cobertura apoiada na preexistência de doença e na carência para atendimento de emergência. “A r. sentença partiu da premissa – equivocada, data venia – de que, para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da vigência do contrato, quando, em conformidade com o artigo 11 da Lei 9.656/1998, deve ser adotada como referência, para esse fim, a data da contratação”, informou o julgador.

O magistrado reforçou que, à luz dessa prescrição legal, preexistência da doença deve ser aferida em função da data em que o contrato foi assinado e que o consumidor apresentou sua “declaração de saúde”. Esse também é o entendimento da Resolução ANS 162/2007 e do STJ. O relator registrou que a contratação foi celebrada no dia 4/3/2021 e nesse mesmo dia a autora apresentou sua “declaração de saúde”, com afirmação de que desconhecia doenças preexistentes. Dessa maneira, o fato de ter passado mal e sido atendida em 12/3/2021, ou seja, antes da vigência do contrato estipulada para o dia 15 daquele mês, não evidencia má-fé hábil a suprimir a cobertura contratual pleiteada.

O colegiado concluiu que, como o atendimento médico aconteceu após a contratação do plano de saúde, não conta com amparo legal ou contratual a negativa da ré à cobertura. Assim como também não há legislação para legitimar a recusa com base na carência contratual, uma vez que a lei 9.656/98 dispõe que, durante esse período, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência. Assim, a ré terá que custear integralmente o tratamento emergencial prescrito pelo médico assistente.

A decisão foi unânime.

Processo: 0704746-42.2021.8.07.0007

Fonte: TJDFT

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