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Polícia Civil do RS investiga fraude milionária contra plano de saúde

A Polícia Civil do Rio Grande do Sul começou a cumprir, na manhã desta quinta-feira (2/9), 25 mandados de busca e apreensão no estado, Santa Catarina, São Paulo, Rio de Janeiro e na Paraíba. As diligências estão relacionadas a inquérito que investiga a atuação de um grupo de empresas suspeito de ter causado prejuízo de R$ 287 milhões a uma operadora de plano de saúde por meio de fraude. Só no RS, o prejuízo é estimado em R$ 1,5 milhão.  A informação é do portal G1.

 

 

 

 

2 de setembro de 2025

Polícia Civil cumpre 25 mandados de busca e apreensão relacionados a fraude contra operadora de plano de saúde

Polícia Civil cumpre 25 mandados de busca e apreensão relacionados a fraude contra operadora de plano de saúde

Conforme informações da Polícia Civil, foram identificadas 26 pessoas físicas e jurídicas envolvidas com o esquema, cujo líder reside em Porto Alegre e não teve a identidade revelada.

A investigação da Polícia Civil aponta que esse grupo forjava vínculos empregatícios com vítimas que contratavam o plano de saúde. A partir daí eles incluíam as vítimas em planos empresariais legítimos da operadora, ainda que elas não tivessem qualquer relação de emprego.

Lucro via Pix

O lucro do grupo era oriundo de cobranças de taxas pagas por PIX e boletos bancários falsos. As vítimas do golpe, por sua vez, eram atraídas pela promessa de contratação de planos particulares com descontos irreais e ausência de carência

A investigação começou a partir da indicação do Conselho de Controle de Atividades Financeiras (Coaf) de que o grupo empresarial alvo da operação movimentou valores suspeitos que ultrapassaram milhões de reais desde 2023. Uma cliente do plano de saúde percebeu que havia sido vinculada a uma empresa com que não tinha relação e fez denúncia.

Além dos mandados de busca e apreensão, a Polícia Civil pediu a quebra de sigilo bancário e sequestro de bens com o objetivo de rastrear o destino dos recursos obtidos com a fraude.

Fonte: Conjur

/por

STJ: Plano deve custear transfusão por emergência em cirurgia plástica

Para ministros, intercorrência durante procedimento estético configura emergência médica.

 

 

 

20 de agosto de 2025

Plano de saúde deve custear hemograma e transfusão de sangue realizados em razão de complicações durante cirurgias plásticas de natureza estética.

Assim entendeu, por unanimidade, a 3ª turma do STJ. O colegiado acompanhou o voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, que reconheceu se tratar de situação de emergência médica.

Entenda

No caso, a autora da ação buscava impedir a cobrança de serviços hospitalares prestados durante cirurgias de lipoescultura e mastopexia com prótese, alegando que, diante de complicações médicas, houve necessidade de hemograma e transfusão de sangue, os quais deveriam ser custeados pelo seguro-saúde.

A 8ª turma Cível do TJ/DF, no entanto, manteve a sentença que rejeitou os pedidos.

O relator, desembargador Diaulas Costa Ribeiro, entendeu que o hospital não era obrigado a redirecionar a cobrança ao seguro quando o atendimento se dava em regime particular, com contrato assinado pela paciente assumindo a responsabilidade financeira.

O tribunal também afastou o argumento de que se tratava de situação de emergência, frisando que os procedimentos eram eletivos e com fins estéticos.

A autora então interpôs recurso especial ao STJ.

Voto da relatora

Ao votar, minsitra Nancy Andrighi afirmou que a jurisprudência do próprio tribunal já consolidou que intercorrências em cirurgias desse tipo podem configurar emergência, atraindo a cobertura do plano.

“Esta intercorrência é sim emergência, porque a paciente pode morrer, ou se for um homem que estiver fazendo, também pode morrer se não for tratado imediatamente”, afirmou.

Nancy Andrighi destacou que o art. 35-C, inciso I, da lei 9.656/98, em conformidade com a resolução normativa 465/21 da ANS, impõe a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, sejam elas decorrentes de procedimentos cobertos ou não pelo contrato, desde que constem do rol de procedimentos em saúde.

No caso, concluiu pela obrigatoriedade do custeio do hemograma e da transfusão de sangue pela seguradora.

Transfusão não é eletiva

Durante a sessão, ministra Daniela Teixeira sugeriu que a ementa do acórdão deixasse explícita a obrigatoriedade de cobertura da transfusão de sangue pelo plano.

Ela ressaltou que esse ponto não pode gerar dúvidas, uma vez que “a transfusão de sangue no Brasil não é um procedimento eletivo, é necessariamente um procedimento feito pelo médico em casos de emergência médica”.

Segundo a ministra, a paciente não teria sequer como arcar por conta própria com o insumo.

“Ela não poderia comprar esse sangue, ele sequer tem preço. O preço que a seguradora vai pagar é do procedimento de colocar o sangue nessa paciente, que evidentemente estava numa situação de emergência médica.

Processo: REsp 2.187.556

Fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/438192/stj-plano-deve-custear-transfusao-por-emergencia-em-cirurgia-plastica

/por

Não cabe à operadora escolher tratamento mais adequado ao paciente

Não cabe à operadora de planos de saúde estabelecer o tratamento mais adequado para o paciente, pois essa tarefa é do médico. Com esse entendimento, o juiz Ernane Fidelis Filho, do 4º Juizado Especial de Fazenda Pública do Distrito Federal, condenou uma empresa a custear um tratamento que havia recusado.

 

 

 

 

29 de julho de 2025

médico, de luvas, apontando estetoscópio

Operadora não deve se recusar a pagar tratamento indicado pelo médico (Freepik)

 

Um paciente idoso que sofre de câncer, cliente do plano em questão, recebeu a recomendação médica de se submeter a uma radiocirurgia pulmonar. Apesar de ter sido pedido pelo médico especialista que o acompanhava, o procedimento foi negado pela operadora. A empresa alegou que não há motivo para a radiocirurgia pulmonar, já que o idoso tem uma “doença ativa abdominal”.

O cliente, então, foi ao Judiciário para pedir que a cirurgia seja custeada, além de uma indenização por danos morais. Para o juiz, a negativa foi indevida, mas o mero descumprimento contratual não enseja o dano moral, a não ser quando se trata de ameaça à vida.

No caso em análise, segundo o julgador, não houve demonstração de piora da situação psicológica do idoso. Assim, ele negou a reparação por danos morais, mas concedeu uma liminar para obrigar a operadora a pagar pelo tratamento.

“Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento mais adequado para a condição clínica do paciente, sendo esta prerrogativa do médico assistente. Assim, não se justifica a negativa de cobertura fundada apenas na ausência de pertinência, ao ver da auditoria médica do plano de saúde, quando a doença e os tratamentos indicados estão incluídos na cobertura oferecida pelo plano de saúde”, escreveu o julgador.

Processo 0723504-03.2025.8.07.0016

Fonte: Conjur

/por