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12 de julho de 2021

Ao analisar ação de anulação de rescisão de contrato de plano de saúde coletivo empresarial, a 3ª turma do STJ decidiu que a operadora que optar pela não renovação do contrato com a pessoa jurídica a que estão vinculados os beneficiários não tem a obrigação de mantê-los em plano individual ou familiar quando não existir essa opção em sua carteira de serviços.

No entanto, acrescentou o colegiado, deve ser oferecida ao beneficiário a possibilidade de contratar novo plano de saúde, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, e sem custo adicional pelo exercício do direito.

Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, a resolução da controvérsia exige a análise conjunta das regras contidas no CDC e na lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pela Resolução Consu 19/1999.

“De um lado, a Lei 9.656/1998 e seus regulamentos autorizam a operadora do seguro de saúde coletivo empresarial a não renovar o contrato; de outro lado, o CDC impõe que os respectivos beneficiários, que contribuíram para o plano, não fiquem absolutamente desamparados, sem que lhes seja dada qualquer outra alternativa para manter a assistência a sua saúde e de seu grupo familiar.”

(Imagem: Stocksnap)

3ª turma do STJ decidiu que operadora pode optar por não renovação, mas precisa oferecer alternativa para amparar beneficiário.

Plano coletivo

O caso teve origem em ação de anulação de rescisão de contrato ajuizada por usuários do plano de saúde em face da Unimed Seguros Saúde S/A, na qual se pretendeu a manutenção do contrato de saúde coletivo empresarial ou a migração para plano familiar ou individual, sem carências e nas mesmas condições do plano anterior.

A sentença julgou procedente o pedido, para determinar que a operadora assegurasse a continuidade da prestação dos serviços de assistência à saúde discutida nos autos, mediante migração do plano coletivo anterior/rescindido para a modalidade individual e/ou família.

O TJ/MG confirmou a sentença sob o argumento de que, embora a não renovação do contrato seja um direito da operadora de saúde, mediante notificação prévia (artigo 13, parágrafo único, inciso II da lei 9.656/98), ao beneficiário deve ser oportunizada a migração para um plano de natureza individual ou familiar oferecido pela estipulante, nos termos do artigo 1º da Resolução CONSU 19/1999.

No recurso especial apresentado ao STJ, a Unimed defendeu a legalidade da rescisão do contrato coletivo e a inexistência de obrigatoriedade de migração dos beneficiários para contrato individual ou familiar, em razão de não comercializar essa modalidade, devido à suspensão da ANS.

Vulnerabilidade do consumidor

Segundo a ministra Nancy Andrighi, no âmbito jurisdicional, a edição da Súmula 608 pelo STJ confirmou que a ANS, no exercício de seu poder normativo e regulamentar acerca dos planos de saúde coletivos (ressalvados os de autogestão, apenas), deve observar as regras do CDC.

A relatora acrescentou que a interpretação literal do artigo 3º da Resolução CONSU 19/1999 agrava ainda mais a situação de vulnerabilidade do consumidor, além de favorecer o “exercício arbitrário”, pelas operadoras de seguro de saúde coletivo, do direito de não renovar o contrato celebrado – o que não é tolerado pelo CDC, ao qual as empresas também estão subordinadas.

O diálogo das fontes entre o CDC e a Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pela Resolução CONSU 19/1999, exige uma interpretação que atenda a ambos os interesses: ao direito da operadora, que pretende se desvincular legitimamente das obrigações assumidas no contrato celebrado com a estipulante, corresponde o dever de proteção dos consumidores (beneficiários), que contribuíram para o seguro de saúde e cujo interesse é na continuidade do serviço”, destacou.

Portabilidade

Para Nancy Andrighi, na ausência de norma legal expressa que resguarde o consumidor na hipótese de resilição unilateral do contrato coletivo pela operadora, deve ser reconhecido o direito à portabilidade de carências – permitindo, assim, que os beneficiários possam contratar um novo plano de saúde, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, e sem custo adicional pelo exercício do direito.

Na hipótese julgada, a 3ª turma, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso especial para determinar que os beneficiários do plano de saúde coletivo sejam devidamente comunicados da data efetiva da extinção do vínculo contratual, a fim de que possam exercer o direito de requerer a portabilidade de carência – salvo se houver a contratação de novo plano de saúde pelo empregador.

  • Processo: REsp 1.895.321
  • Fonte: STJ

 QUARTA-FEIRA, 7 DE JULHO DE 2021

O cirurgião considerou que a recuperação não estava sendo satisfatória, tendo como motivo principal a demora na realização do procedimento.

Um plano de saúde, que liberou cirurgia da requerente com demora e forneceu materiais diferentes daqueles indicados pelo médico, foi condenado a indenizar a cliente por danos morais e estéticos. De acordo com o processo, em consulta da autora foi constatada a necessidade da realização de uma cirurgia no joelho, o médico procedeu com o encaminhamento e com o pedido de autorização, indicando duas marcas de materiais que necessitava para o procedimento e apontando que o caso demandava urgência. Entretanto, a partir desta solicitação, o plano retardou a liberação, mesmo com as diversas tentativas de contato através de e-mail.

Quando o convênio respondeu, informou que atenderia a essa solicitação no prazo de 05 dias, o que não ocorreu. O procedimento foi liberado apenas 11 dias depois da resposta anterior e, ainda assim, foi ressaltado que não custearia os materiais nas marcas apontadas pelo médico. Por conta dessa resposta negativa em relação aos materiais, o profissional negou-se a fazer a cirurgia, o que levou a paciente a procurar outro médico e ter a sua cirurgia realizada apenas no mês seguinte. Após o procedimento, o cirurgião considerou que a recuperação não estava sendo satisfatória, principalmente, pela demora na realização da operação.

A requerida contestou dizendo que a autora omitiu as informações de que esta já possuía sequelas antes da cirurgia, o que acarretou descumprimento contratual por parte da paciente. Além disso, afirmou que a escolha das marcas dos materiais, pelo médico da requerente, atentou contra as normas do Conselho Federal de Medicina.

Porém, na sentença, o juiz da 1º Vara de Anchieta afirmou que houve falha na prestação do serviço por parte do plano de saúde, pois já havia um atraso na liberação do procedimento e apenas posteriormente houve a resposta de que os materiais seriam diferentes daqueles indicados pelo médico, ou seja, a razão da demora não foi o material escolhido, e sim todo o processo dificultoso criado pelo convênio. Também afirma que a contestação feita pela ré de que houve inadimplemento contratual não tem relação com o retardamento. Dessa forma, condenou o requerido a indenizar a cliente em R$ 8.000 por danos estéticos e R$ 15.000 pela reparação aos danos morais.

Processo nº 0002816-56.2014.8.08.0004

Vitória, 07 de julho de 2021

Fonte: TJES