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STJ suspende julgamento sobre obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde

Pedido de vista pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva paralisou mais uma vez a votação

23/02/2022

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) suspendeu mais uma vez o julgamento sobre a obrigatoriedade de que planos de saúde paguem tratamentos e remédios fora da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A votação foi suspensa nesta quarta-feira (23), após um pedido de vista pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

O STJ julgava recursos que poderiam restringir a cobertura de planos de saúde. Pacientes e grupos de mães de crianças com deficiência, que acompanhavam a votação desde o início da tarde, temiam que a decisão levasse a uma interrupção de tratamentos caros concedidos por via judicial.

O julgamento tem o objetivo definir se a lista de tratamentos e remédios coberta pelos planos, estabelecida pela ANS, é exemplificativa ou taxativa.

Na interpretação exemplificativa, a lista de procedimentos cobertos pelos planos contém alguns itens, mas as operadoras também devem atender outros que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica do médico responsável.

Já no caso da interpretação taxativa, os itens descritos no rol seriam os únicos que poderiam ser exigidos aos planos. Com isso, o pedido para tratamentos equivalentes poderia ser negado, sem chance de reconhecimento pela via judicial.

O pedido de vista foi feito pelo ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, após o voto da ministra Nancy Andrighi. Em seu voto, a ministra Nancy apontou que o rol da ANS é exemplificativo e não taxativo – diferentemente da posição do relator, o ministro Luis Felipe Salomão.

Fonte: ESTADÃO CONTEÚDO

Estadão Conteúdo
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Portadores de autismo terão tratamento custeado pelo plano de saúde

Decisões da justiça de SP determinam que empresas providenciem tratamento especializado a crianças.

21 de julho de 2021

Decisões da Justiça de SP determinaram que portadores de autismo tenham seus tratamentos cobertos pelos planos de saúde. As fundamentações das negativas das empresas variavam entre disponibilidade da rede credenciada, rol da ANS e limite do contrato.

(Imagem: Pxhere)

Planos de saúde são condenados a cobrir tratamento para autismo.

Cobertura contratual

Um paciente portador de autismo buscou a justiça para que a associação de assistência a saúde fosse compelida ao dever de cobertura contratual em relação ao tratamento completo necessário ao menor. O pedido acrescentava, ainda, que fosse liberada sessões fora da rede credenciada.

Para o julgador, juiz de Direito Alexandre Bucci, a conclusão razoável e técnica a que se chega é aquela no sentido de que a empresa deve custear o tratamento necessário, a ser realizado somente no ambiente clínico, em rede credenciada ou por reembolso efetivado nos limites do contrato.

Diante disso, condenou o plano a custear os tratamentos indicados no relatório médico.

Rede conveniada

Um menor, representado por sua genitora, alegou que é portador de autismo e e lhe foi indicado, por médico especialista, acompanhamento multidisciplinar, regular e frequente com acompanhante terapêutico individual em escola regular, psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Contudo, que ao solicitar o referido tratamento ao seu plano de saúde houve a recusa injustificada da empresa. A operadora apresentou contestação sustentando que possui rede conveniada para os tratamentos, desde que dentro do limite de terapias previsto no contrato e dentro dos métodos convencionais.

Ao analisar o caso, a juíza de Direito Thania Pereira Teixeira De Carvalho Cardin ressaltou que o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento prescrito pelo médico, desde que a doença esteja coberta na apólice, não lhe competindo decidir quanto ao tratamento mais adequado ao paciente.

Assim, determinou que a empresa efetue a cobertura dos tratamentos.

Rol de coberturas 

Ao ajuizar ação em face de plano de saúde, paciente portador de autismo sustentou que a empresa não apresenta profissionais capacitados a prestar os serviços necessários, na região em que é domiciliada e que teve de recorrer a outra clínica não credenciada.

A magistrada salientou que a empresa não se encontra obrigada a cobrir procedimento não previsto no rol de coberturas obrigatórias. Todavia, deve indicar tratamento adequado à doença dentre aqueles previstos no referido rol.

No caso, a juíza considerou que o plano de saúde não indicou qual seria a alternativa de tratamento, com supedâneo no rol, igualmente adequado a combater a doença que lhe aflige, a afastar sua obrigação de cobertura.

Diante disso, determinou que a empresa custeie os tratamentos.

Fonte: TJSP

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