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Seguro-viagem não é responsável por continuidade do tratamento médico após retorno do segurado ao Brasil

30/08/2022

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, entendeu que, salvo disposição contratual, a seguradora de viagem não pode ser responsabilizada pelos gastos com tratamento médico realizado no Brasil em razão de acidente sofrido pelo segurado durante sua permanência no exterior.

No caso analisado pelo colegiado, uma consumidora firmou contrato de seguro internacional para viagem à França no período de 19 a 26 de janeiro de 2019. Um dia antes de retornar ao Brasil, fraturou o punho esquerdo ao sofrer uma queda no metrô de Paris.

Como a viagem de volta seria pouco tempo depois, o médico francês optou por imobilizar o punho da paciente e recomendar que ela procurasse um cirurgião em sua cidade de origem, local onde foi feita a operação.

Cobertura era para tratamentos necessários à estabilização do quadro de saúde

Em primeira instância, foi determinado o reembolso apenas do valor gasto com medicamentos no exterior. O Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) negou o recurso da consumidora por entender que o contrato previa expressamente que a cobertura era apenas para os tratamentos necessários à estabilização do quadro de saúde.  

Ao STJ, a segurada alegou ser abusivo o seguro que tenha garantia de cobertura apenas para curativos e procedimentos paliativos.

Ao proferir seu voto, o relator do processo na Terceira Turma, ministro Marco Aurélio Bellizze, considerou que não houve atitude abusiva por parte da seguradora, pois a segurada se submeteu aos exames necessários e recebeu atendimento médico no hospital que lhe foi indicado pela companhia.

Contrato excluía a continuidade de tratamento médico no Brasil

“É da natureza do contrato de seguro-viagem que a cobertura para despesas médico-hospitalares seja limitada ao tratamento do quadro clínico de urgência ou emergência do contratante, até a sua efetiva estabilização, a fim de que possa continuar a viagem ou retornar ao local de sua residência, com segurança – o que efetivamente ocorreu no presente caso”, disse o relator.

Bellizze ressaltou que, no contrato firmado entre as partes, havia cláusula que excluía expressamente a continuidade de tratamento médico no Brasil. Sendo assim, após a alta médica dada pelo hospital que prestou o atendimento no exterior, as despesas não estavam mais cobertas pelo seguro.

“Caso a autora não pudesse retornar ao Brasil com segurança, considerando a necessidade de realização imediata da cirurgia, a seguradora teria que cobrir as despesas médicas, no limite do valor da apólice contratada, até a efetiva estabilização de seu quadro clínico. Porém, essa situação também acabaria gerando mais despesas à contratante, pois teria gastos com remarcação do voo, alimentação, hospedagem, entre outros”, concluiu o ministro.

REsp 1.984.264.

Fonte: STJ

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Convênio deve autorizar atendimento de urgência a partir da assinatura do contrato

O colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.

Postado em 30 de Agosto de 2022

A 4ª Turma Cível do TJDFT condenou a Amil Assistência Médica Internacional S.A. a custear todo o atendimento de segurada que precisou usar o plano de saúde após a assinatura do contrato, mas antes da entrada em vigor. O colegiado argumentou que, durante o período de carência, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência, como no caso da paciente.

No recurso apresentado contra o convênio, a autora afirma que não tem doença preexistente à assinatura do contrato. Informa que apenas relatou ao médico que recebeu atendimento devido a dores abdominais, mas sem conhecer a origem da dor. Narra, ainda, que doou sangue na mesma semana em que passou a sentir as dores. Destaca que a carência para atendimento de urgência é de no máximo 24h, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que o contrato deve ser interpretado a favor do segurado. Por último, reforça que o tratamento recusado consta na cobertura básica do plano de saúde e que a recusa de cobertura é abusiva e fere o princípio da dignidade da pessoa humana. 

A seguradora, por sua vez, alega que a solicitação de atendimento ocorreu dentro do prazo de carência autorizado pela Lei 9.656/1998 e que a guia de internação demonstra a existência de doença preexistente omitida pela autora (recorrente) no momento da contratação. Pondera que as cláusulas limitadoras de direitos devem ser observadas a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato.

Ao analisar a sentença de origem e a argumentação da empresa ré, o desembargador relator observou que não tem amparo legal a recusa de cobertura apoiada na preexistência de doença e na carência para atendimento de emergência. “A r. sentença partiu da premissa – equivocada, data venia – de que, para efeito de exclusão de cobertura de doença preexistente não declarada, deve ser levada em consideração a data da vigência do contrato, quando, em conformidade com o artigo 11 da Lei 9.656/1998, deve ser adotada como referência, para esse fim, a data da contratação”, informou o julgador.

O magistrado reforçou que, à luz dessa prescrição legal, preexistência da doença deve ser aferida em função da data em que o contrato foi assinado e que o consumidor apresentou sua “declaração de saúde”. Esse também é o entendimento da Resolução ANS 162/2007 e do STJ. O relator registrou que a contratação foi celebrada no dia 4/3/2021 e nesse mesmo dia a autora apresentou sua “declaração de saúde”, com afirmação de que desconhecia doenças preexistentes. Dessa maneira, o fato de ter passado mal e sido atendida em 12/3/2021, ou seja, antes da vigência do contrato estipulada para o dia 15 daquele mês, não evidencia má-fé hábil a suprimir a cobertura contratual pleiteada.

O colegiado concluiu que, como o atendimento médico aconteceu após a contratação do plano de saúde, não conta com amparo legal ou contratual a negativa da ré à cobertura. Assim como também não há legislação para legitimar a recusa com base na carência contratual, uma vez que a lei 9.656/98 dispõe que, durante esse período, a operadora é obrigada à cobertura de atendimentos de urgência e de emergência. Assim, a ré terá que custear integralmente o tratamento emergencial prescrito pelo médico assistente.

A decisão foi unânime.

Processo: 0704746-42.2021.8.07.0007

Fonte: TJDFT

/por

Operadora de saúde deve cobrir parto de urgência, mesmo que plano não preveja despesas obstétricas

27/07/2022

Nos planos de saúde contratados na modalidade hospitalar, a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta a operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência. Essa obrigação está estabelecida em vários normativos, como o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 e a Resolução Consu 13/1998.

O entendimento foi fixado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao manter acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou a operadora de saúde e o hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais de R$ 100 mil a uma beneficiária que, mesmo estando em situação de urgência obstétrica, teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência.

De acordo com os autos, a beneficiária do plano, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, foi informada de que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência, mas que o seu plano não cobriria o parto.

Na ação, a beneficiária afirmou que o hospital não se prontificou a realizar o parto, ao contrário, afirmou que ela precisaria correr contra o tempo para ir até uma clínica que realizasse o procedimento. Assim, a beneficiária solicitou uma ambulância e se dirigiu a um hospital público, local em que foi realizado o parto. Em razão das condições de saúde, o bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.

Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$ 100 mil a título de danos morais. A sentença foi mantida em segunda instância pelo TJRJ.

Por meio de recurso especial, a operadora de saúde argumentou que a beneficiária contratou o plano de saúde apenas no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico, o que impedia o reconhecimento de sua responsabilidade pela cobertura do parto de urgência.

Plano pode ser contratado sob diferentes segmentos de cobertura
A ministra Nancy Andrighi explicou que a Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial.

No caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, afirmou que o artigo 12 da Lei 9.656/1998 prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

Por outro lado, a relatora apontou que o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto.

“Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia”, disse a ministra.

Lei 9.656/1998 prevê cobertura para complicações na gestação
Entretanto, Nancy Andrighi ressaltou que o caso dos autos envolveu atendimento em regime de urgência. Nesse contexto, complementou, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.

Nesse mesmo sentido, ela apontou que o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. A resolução dispõe que, caso surja necessidade de assistência médica hospitalar em razão de condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica, a operadora do plano de saúde deverá, obrigatoriamente, cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas para o plano ambulatorial.

A magistrada também citou a Resolução Normativa 465/2021, que, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Segundo a relatora, o artigo 7º da Resolução Consu 13/1998 dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

“Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese”, disse a ministra.

Ao manter o acórdão do TJRJ, Nancy Andrighi ainda apontou que a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico – como na hipótese dos autos –, é apta a gerar o dano moral.

Leia o acórdão no REsp 1.947.757.

REsp 1947757

Fonte: STJ

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