A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear exame feito pelo beneficiário no exterior.

22/11/2024

De acordo com o processo, uma cliente de plano de saúde ajuizou ação de reparação de danos materiais contra a operadora, alegando que houve negativa indevida de cobertura de exame médico. O exame foi indicado pelos médicos porque minimizaria os riscos de seu quadro de saúde ao garantir que o tratamento a ser adotado seria realmente o mais adequado.

A operadora, no entanto, argumentou que o contrato excluía a cobertura, o exame não estava na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, principalmente, teria de ser feito no exterior. Ainda assim, o juízo condenou o plano de saúde a reembolsar o que a paciente pagou em caráter particular, decisão mantida em segunda instância sob o fundamento de que a negativa de cobertura foi abusiva ao privá-la de avanços tecnológicos que poderiam preservar sua vida.

No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora sustentou que a cobertura do plano é para atendimento exclusivo na área geográfica do contrato, o que não inclui, no caso, atendimento no exterior.

Abrangência do contrato é limitada ao território nacional

A relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que o artigo 10 da Lei 9.656/1998 obriga as operadoras a dar cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar a procedimentos realizados exclusivamente no Brasil. Conforme observou, o artigo 16, inciso X, da mesma lei estabelece que os contratos e demais regulamentos dos planos privados de assistência à saúde devem indicar a área geográfica de sua abrangência.

A ministra explicou que a ANS, na Resolução Normativa 566/2022, artigo 1º, parágrafo 1º, inciso I, indica que a operadora deve garantir todas as coberturas contratadas pelo beneficiário dentro dessa abrangência, que pode ser: nacional, estadual, por grupo de estados, municipal ou por grupo de municípios. 

Nancy Andrighi ressaltou que, a partir de uma interpretação conjunta dos dispositivos, é possível concluir que “a área geográfica de abrangência, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, é limitada ao território nacional”.

Ela apontou ainda que o legislador excluiu expressamente a obrigação da operadora de arcar com tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, salvo se uma cláusula contratual dispuser de forma diferente, não podendo ser aplicado, nesse caso, o parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998.

Leia o acórdão no REsp 2.167.934.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 2167934

Fonte: STJ

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerou juridicamente possível o pedido de reconhecimento de filiação socioafetiva entre avós e netos maiores de idade, nos casos em que a relação entre eles supera a mera afetividade avoenga. Para o colegiado, a declaração de filiação nessas hipóteses – com efeitos diretos no registro civil do filho socioafetivo – não encontra qualquer impedimento legal.

21/11/2024

O entendimento foi estabelecido no âmbito de ação ajuizada por neto para ser reconhecido como filho socioafetivo de seus avós maternos, mantendo-se em seu registro civil, contudo, o nome da mãe biológica, com quem ele também convivia.

Em primeiro grau, o processo foi extinto sem resolução do mérito – sentença mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP). Para o tribunal, seria aplicável ao caso a previsão do artigo 42, parágrafo 1º, do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), que proíbe a adoção de netos pelos avós.

Institutos da adoção e da filiação socioafetiva são diferentes

A ministra Nancy Andrighi, relatora no STJ, apontou que o artigo 42, inciso 1º, do ECA se aplica ao instituto da adoção, não ao da filiação socioafetiva, especialmente no caso de reconhecimento de filiação de maior de 18 anos.

Segundo a ministra, a socioafetividade não pode ser confundida com a adoção, tendo em vista que, na relação socioafetiva, não há destituição do poder familiar de vínculo biológico anterior, como ocorre na adoção de menor de idade.

“Trata-se, em verdade, do reconhecimento de uma situação fática já vivenciada, que demanda o pronunciamento do Poder Judiciário acerca da existência de um vínculo já consolidado”, completou.

Filiação socioafetiva pode ser reconhecida mesmo com pais biológicos no registro

Nancy Andrighi enfatizou que o reconhecimento da filiação socioafetiva é admitido mesmo que o filho tenha a paternidade ou a maternidade regularmente registrada no assento de nascimento, tendo em vista a possibilidade da multiparentalidade, conforme estabelecido pelo Supremo Tribunal Federal (STF) no Tema 622 da repercussão geral.

A relatora também apontou que o artigo 505, parágrafo 3º, do Provimento 149/2023 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) tem aplicação nas hipóteses de reconhecimento voluntário de filiação socioafetiva perante os oficiais de registro civil de pessoas naturais.

Sobre o interesse processual do pedido de reconhecimento de filiação socioafetiva avoenga, a ministra apontou que deve ser verificado segundo a teoria da asserção, ou seja, a partir das afirmações do autor na petição inicial. Assim, basta que o pedido inicial apresente informações suficientes sobre a possível existência de laços de socioafetividade entre as pessoas cujo vínculo parental se busca reconhecer para autorizar o regular processamento da ação.

“A filiação socioafetiva, que encontra alicerce no artigo 227, parágrafo 6º, da Constituição Federal, envolve não apenas a adoção, mas também parentescos de outra origem, conforme introduzido pelo artigo 1.593 do Código Civil de 2002, além daqueles decorrentes da consanguinidade oriunda da ordem natural, de modo a contemplar a socioafetividade surgida como elemento de ordem cultural”, enfatizou.

Com o provimento do recurso especial, a ministra determinou o retorno do processo à origem para que ele tramite regularmente, a fim de que seja retomada a necessária instrução probatória, com a citação da mãe biológica e a produção de provas sobre a relação de socioafetividade por todos os litigantes.

O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.

Fonte: STJ

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