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Operadora de plano de saúde deve custear cirurgia para mudança de sexo

27/01/2021


Dia da Visibilidade Trans (29 de janeiro) – Para marcar a data, criada em 2004, o portal do TJSP publica ao longo da semana notícias de decisões relacionadas à proteção dos direitos da população transexual.

  A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que determinou que plano de saúde arque integralmente com os custos de cirurgia de neofaloplastia com implante de prótese, bem como com os custos de internação e anestesia.

De acordo com a decisão, o autor é transexual e já alterou registro em Cartório de Registro Civil, possui prescrição médica para a realização do procedimento e faz acompanhamento médico e psicológico.

Ele alegou que a operadora do plano recusou a cobertura da cirurgia por classificá-la como estética e por não estar prevista no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Na decisão, o desembargador Luis Mario Galbetti destacou jurisprudência da Corte em casos semelhantes. “O Tribunal de Justiça de São Paulo vem decidindo que a ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente para fundamentar a exclusão e também sobre a necessidade de ser seguida a indicação médica para realização de tratamento”.


O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Mary Grün e Rômolo Russo.

 

Fonte: Comunicação Social TJSP – imprensatj@tjsp.jus.br

Plano de saúde deve custear importação de medicamento com registro cancelado na Anvisa por desinteresse comercial

15.01.2021

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) que determinou a uma operadora de plano de saúde o custeio da importação de medicamento para o tratamento da síndrome de Sézary, um tipo de linfoma cutâneo. O remédio chegou a ser aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mas teve o seu registro cancelado por falta de interesse comercial.

Ao estabelecer a distinção entre esse caso e a tese fixada pela Segunda Seção no julgamento do Tema 990 dos recursos repetitivos – no qual ficou definido que as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa –, o colegiado considerou não haver risco sanitário na importação do produto.

Para o tratamento da doença, a paciente recebeu a prescrição de medicamento antineoplásico não disponível no mercado brasileiro. Segundo os autos, a operadora se recusou a arcar com os custos do remédio sob o fundamento de que o contrato de plano de saúde não teria sido adaptado à Lei 9.656/1998; portanto, deveria prevalecer a cláusula contratual que excluía da cobertura medicamentos e vacinas utilizados fora do regime de internação hospitalar.

A paciente, então, passou a custear o medicamento com recursos próprios (a importação de produto sem registro, por pessoa física, é autorizada por nota técnica da Anvisa), até que decidiu ajuizar a ação contra a operadora.

Com base na nota técnica, o magistrado de primeiro grau condenou a operadora a custear a importação e a reembolsar os valores gastos pela paciente até aquele momento. O TJPR manteve a condenação, apenas condicionando o reembolso à prévia liquidação de sentença.

Quando o processo estava em segundo grau, a paciente morreu e foi sucedida nos autos pelo espólio.

CDC e dignidade humana
O relator do recurso da operadora, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, explicou que, se o contrato fosse regido pela Lei 9.656/1998, a controvérsia teria solução simples, já que o seu artigo 12 determina a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares, como era o caso dos autos.

Entretanto, nos contratos não adaptados à Lei 9.656/1998, o relator entende que é necessário analisar a cláusula limitativa da cobertura à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), dos princípios gerais do direito das obrigações e da própria Constituição, especialmente no que diz respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana.

De acordo com o ministro, o artigo 54, parágrafo 4º, do CDC – segundo o qual as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor devem ser redigidas com destaque – já seria suficiente para invalidar a disposição contratual.

Além disso, o relator ressaltou que a doença da paciente era de extrema gravidade, a ponto de levá-la a óbito no curso da ação, e que a quimioterapia oral é um tratamento normalmente prescrito para o câncer. “Essa gravidade extrema da doença traz à tona o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, na sua eficácia horizontal”, disse.

Razões comerciais
Em relação ao Tema 990, Sanseverino destacou que os fundamentos que levaram a Segunda Seção a desobrigar os planos de fornecer medicamentos não registrados pela Anvisa têm relação com o risco sanitário da comercialização de produtos não submetidos a testes de segurança e eficácia.

No caso dos autos, porém, o ministro apontou não haver risco sanitário, já que o registro do medicamento no Brasil foi cancelado por questões comerciais, não de segurança ou eficácia. Adicionalmente, o relator reiterou que a própria Anvisa se manifestou nos autos pela legalidade da importação, desde que em nome da paciente, pessoa física.

“Essas particularidades do caso concreto justificariam, a meu juízo, uma distinção com o Tema 990, a fim de se excepcionar a tese na hipótese de medicamento com registro cancelado por motivo comercial, determinando-se a cobertura na modalidade de reembolso de despesas, como bem entenderam o juízo e o tribunal a quo”, concluiu o ministro.

REsp1816768

Fonte: STJ

Plano de saúde deve custear cirurgia robótica de idoso com câncer de próstata

TJ/RJ considerou que o direito à saúde do homem deve se sobrepor aos interesses econômicos do plano.

A 3ª câmara Cível do TJ/RJ determinou que um plano de saúde custeie cirurgia robótica de idoso que tem câncer de próstata. O tipo de procedimento foi indicado devido à idade e doença cardíaca do paciente. O colegiado considerou que o direito à saúde do homem deve se sobrepor aos interesses econômicos do plano.

(Imagem: Freepik)

Consta nos autos que o autor da ação é pessoa idosa e foi diagnosticado com câncer de próstata, precisando se submeter a procedimento cirúrgico. A indicação médica seria para realização de cirurgia robótica, mas houve recusa do plano de saúde.

A indicação médica para o tipo de cirurgia, em unidade hospitalar com UTI, seria em razão da idade do autor e por ele também ter doença cardíaca. O plano negou a autorizar o procedimento no hospital indicado, sob o fundamento de que não fazia parte da cobertura.

O juízo de 1º grau indeferiu o pedido do idoso sob o fundamento de que não se verificou que houve negativa da realização do procedimento cirúrgico, mas sim do hospital indicado, que por sua vez não consta na rede credenciada.

Ao analisar recurso, o relator, desembargador Peterson Barroso Simão, considerou presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência. Pois o direito à saúde do homem deve se sobrepor aos interesses econômicos do plano.

“Cabe à empresa ré o dever de atuar no sentido de garantir a saúde do paciente. É um dever e não uma faculdade da empresa contribuir para saúde e bem-estar do cliente, até mesmo para garantir a função social do contrato de plano de saúde.”

Assim, deferiu o pedido para determinar que o plano de saúde custeie integralmente o procedimento cirúrgico no hospital indicado, onde há UTI, arcando com todas as despesas decorrentes do procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

Fonte: TJRJ

Plano de saúde deve custear fertilização de mãe que engravidará para tratar filho

A geração de outro filho compatível possibilitará o transplante de medula.

Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de mulher que deseja engravidar para ajudar no tratamento do filho que sofre de anemia falciforme. Assim determinou a juíza Silvana Maria Cansanção de Albuquerque, da 3ª vara Cível de Arapiraca/AL, ao conceder liminar em ação de obrigação de fazer contra a operadora.

A mulher afirmou que a geração de outro filho possibilitaria a transfusão de medula óssea dele para o irmão, que sofre de anemia falciforme. De acordo com os autos, com a reprodução assistida, será possível selecionar um embrião saudável e compatível com o indivíduo enfermo. O procedimento é apontado como última alternativa para a cura da anemia. No entanto, o plano de saúde se negou a custear o tratamento.

Para a magistrada, ficou evidenciada que a hipótese do tratamento está ligada ao direito à vida da pessoa humana, bem jurídico maior protegido constitucionalmente. “O autor poderá sofrer danos de difíceis e até impossíveis reparações, inclusive com o agravamento de seu estado de saúde, caso não se desenvolva o tratamento adequado.”

A juíza destacou ainda que o contrato firmado entre o plano de saúde e o segurado garante a cobertura de despesas para o tratamento de que o usuário vier a precisar. Sendo assim, concedeu a antecipação de tutela e determinou que a operadora custeie o procedimento sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

Processo: 0707569-10.2017.8.02.0058

Fonte: TJAL

Plano de saúde custeará serviços de enfermagem por 12 horas diárias em favor de idoso

A 3ª Câmara Cível do TJ manteve sentença que obriga operadora de plano de saúde a custear serviços técnicos de enfermagem por 12 horas diárias em favor de idoso que, vítima de tumor cerebral e AVC, necessita dessa atenção, conforme orientação médica. O atestado demonstra que o paciente apresenta múltiplas e graves sequelas neurológicas e não tem prognóstico de melhora em curto prazo.

Em recurso, a ré alegou que é associação civil sem fins lucrativos e que seu plano de saúde já presta assistência domiciliar ao autor, conforme requisição do médico assistente. Afirmou que o plano tem obrigação de custear serviços médico-hospitalares e não serviços próprios de cuidador.

O desembargador Marcus Tulio Sartorato, relator da matéria, manteve a decisão ao levar em consideração atestados emitidos por médicos de que a situação do idoso demanda cuidados por 12 horas diárias, pois ele necessita de assistência direta, administração de medicamentos, observação comportamental e auxílio em higiene pessoal entre outros cuidados. Tais serviços se enquadram, em sua avaliação, naqueles prestados por profissionais de enfermagem.

“Os atestados e as demais provas do processo (como os relatórios das visitas apresentados pela ré) são claros no sentido de que o autor precisa de assistência cuja natureza excede as competências de um cuidador, pois envolve, por exemplo, a administração diária de medicamentos e a realização frequente de nutrição enteral a paciente com sequelas neurológicas graves”, concluiu o magistrado. A votação foi unânime (Apelação Cível n.0300255-88.2015.8.24.0041).

Fonte: TJSC